胆道镜下肝胆管切开取石术和肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效对比

刘育健

[摘要] 目的 探討肝内胆管结石采取两种手术治疗的临床疗效。方法 方便选取2017年8月—2018年8月该院接收的66例肝胆管结石患者，将入选者随机分为对照组（组内33例，采取肝部分切除术治疗）与观察组（组内33例，采取胆道镜下肝胆管切开取石术治疗），观察手术相关指标，对患者随访6个月，观察复发率。结果 观察组患者术中出血量（50.75±8.52）mL较对照组的（152.11±12.34）mL明显要少，差异有统计学意义（t=-38.829，P<0.05），手术时间（114.35±9.76）min、下床活动时间（1.45±0.41）d、住院时间（6.75±2.14）d均分别较对照组的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明显要短，差异有统计学意义（t=-11.844、-9.929、-4.062，P<0.05）;观察组患者术后并发症发生率9.1%相比于对照组的24.2%明显要低，差异有统计学意义（χ2=8.215，P<0.05）;观察组复发率3.0%及结石残留率0.0%相比于对照组的15.2%、15.2%均明显要低，差异有统计学意义（χ2=8.997、16.450，P<0.05）;观察组术后1、3 d的CRP分别为（20.55±1.22）mg/L、（13.22±1.45）mg/L，均分别低于对照组的（30.45±1.47）mg/L、（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771、-25.350，P<0.05）;术后1、3 d的血糖分别为（5.92±0.33）mmol/L、（5.52±0.32）mmol/L，均分别低于对照组的（7.25±0.14）mmol/L、（6.12±1.04）mmol/L，差异有统计学意义（t=-21.314、-3.168，P<0.05）。 结论 肝内胆管结石患者采取胆道镜下肝胆管切开取石术，结石残留少，手术创伤小，术后复发率，应激反应小，术后恢复快，并发症少，值得于临床广泛推广。

[关键词] 肝部分切除术;肝内胆管结石;胆道镜肝胆管切开取石术;结残留率

[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0009-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of two surgical methods in intrahepatic stone. Methods 66 intrahepatic stone patients from August 2017 to August 2018 were convenient selected and randomLy assigned to two groups， 33 cases in each group. The control group was treated with partial hepatectomy; the observation group was treated with choledochoscopic hepatobiliary lithotomy. The operation indicators and recurrence rate after 6m of follow-up visit were recorded. Results The intraoperative blood loss （50.75±8.52） mL in the observation group was significantly less than that in the control group （152.11±12.34）mL，the difference was statistically significant（t=-38.829， P<0.05）， the operation time （114.35±9.76） min， and the time of getting out of bed. （1.45±0.41） d， hospitalization time （6.75±2.14） d were significantly shorter than the control group （140.66±8.22） min， （3.35±1.02）d， （9.05±2.45）d，the difference was statistically significant（t=-11.844， -9.929， -4.602， P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 9.1% lower than that of the control group（24.2%），the difference was statistically significant（χ2=8.215， P<0.05）; the recurrence rate of the observation group was 3.0% and The residual rate of stones was 0.0% compared with 15.2% and 15.2% of the control group，the difference was statistically significant （χ2=8.997， 16.450， P<0.05）. The CRP of the observation group at 1 d and 3 d was （20.55±1.22） mg/L，（13.22 ± 1.45） mg/L， were lower than the control group （30.45 ± 1.47） mg/L，（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771， -25.350， P<0.05）; The blood glucose at 1 d and 3 d after operation was （5.92±0.33） mmol/L and （5.52±0.32） mmol/L， respectively， which were lower than that of the control group （7.25±0.14） mmol/L， （6.12±1.04） mmol/ L，the difference was statistically significant（t=-21.314，-3.168， P<0.05）. Conclusion The choledochoscopic hepatobiliary lithotomy can reduce the stone residual rate， clinical trauma， recurrence rate， stress response and complication rate， and promote patients fast recovery. It shall be widely applied in clinical practice.

[Key words] Partial hepatectomy; Intrahepatic stone; Choledochoscopic hepatobiliary lithotomy; Stone residual rate

肝胆管结石是指结石发生于胆管系统，是临床上常见疾病，可能与胆汁分泌过度、感染或排泄不畅等有关。近年来，肝胆管结石发生率随着人们生活习惯的改变，生活环境的变化日趋增加，严重影响人们的身心健康。患者通常可表现为持续性上腹绞痛或胀痛，可伴有恶心呕吐、黄疸、食欲不振或精神萎靡等症状，对患者的正常生活工作造成严重影响，若治疗不及时，可能会导致胆汁性肝硬化、肝脾肿大及肝萎缩等现象，对患者的生命安全形成威胁。临床治疗主要以手术为主，由于结石位置深，既往可能伴有胆囊、胆管炎，病情复杂，治疗较为困难。因此，选择安全有效的术式尤为重要。该研究中通过对2017年8月—2018年8月期间该院接收的肝内胆管结石患者临床资料进行回顾性分析，探讨肝内胆管结石采取两种手术治疗的临床疗效，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院接收的66例肝胆管结石患者，纳入标准：患者均符合肝胆管结石相关诊断标准;经医院论理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：存在手术禁忌症;合并严重全身性疾病;意识障碍或精神异常者。将入选者随机分为对照组（组内33例，采取肝部分切除术治疗）与观察组（组内33例，采取胆道镜下肝胆管切开取石术治疗）。观察组中，女15例，男18例，年龄25～75岁，平均（48.6±2.5）岁，病程9个月～8年，平均（6.25±1.22）年。对照组中，女14例，男19例，年龄26～76岁，平均（48.7±2.1）岁，病程10个月～9年，平均（6.28±1.05）年。在年龄、病程、性别等资料上，两组肝胆管结石患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

胆道镜下肝胆管切开取石术：观察组患者给予全身麻醉，取仰卧位，开腹后完全暴露胆总管，将胆总管前壁切开，并将切口位置的结石取出。之后将胆道镜置入，对胆管及肝管结石进行观察，根据结石情况，如位置、大小，选择针对性措施予以取出。结石清除后采取生理盐水清洗，使残留结石冲出，放置T管，术毕。肝部分切除术：对照组采取全身麻醉，开腹处理，根据病灶情况，选择左肝外侧切除、左/右肝叶切等，若左右肝内胆管内存在结石，可采取双侧多区域切除，放置T管，结束手术。

1.3  观察指标

观察两组患者手术相关指标，包括出血量、下床活动时间、手术时间、住院时间。术后两周行T管造影复查，对结石有无残留进行观察。术后对患者进行6个月的随访，观察结石复发情况。分别于术前1 d、术后1、3、7 d抽取患者空腹静脉血，对C反应蛋白（CRP）及血糖水平进行检测。并观察手术后并发症发生情况。

1.4  统计方法

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，其中计数资料（%）进行χ2检验，计量资料（x±s）进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关情况对比

观察组患者术中出血量较对照组明显要少，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间及相关康复指标，如下床时间等均较对照组明显要短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  术后并发症发生情况对比

观察组患者术后并发症发生率相比于对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  复发率及结石残留情况对比

观察组复发率及结石残留率相比于对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  手术应激指标对比

术前两组患者CRP及血糖指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后上述指标均显著升高，术后3 d、术后7 d时逐渐下降，至术后7 d与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者于术前及术后7 d各项指标比较无明显差异，术后1 d、术后3 d时，观察组CRP及血糖水平均较对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

肝胆管结石是一种常见的结石类型，其病理改变主要为胆道感染、胆道梗阻及肝脏纤维化，具有高复发率的特点，治疗难度较大。研究发现[1]，其发病可能与胆道寄生虫、胆道感染或胆汁潴留等有关，部分患者可能同时存在肝胆管狭窄，使治疗难度明显增加。肝胆管结石患者可表现为不同程度腹痛，治疗主要以手术为主。肝部分切除是既往常用的术式，能将结石有效清除，迅速改善患者临床症状，减轻患者痛苦。但该手术术后可能出现结石残留现象，且术后易于复发，从而影响患者的生活质量[2-3]。

近年来，胆道镜逐渐应用于临床，且取得较好的成效。研究指出[4-5]，胆道镜下肝胆管切开取石术，能迅速缓解患者临床症状，治疗效果显著，且术后复发率低，提高患者生活质量。黄国增等[6]研究表明，肝内胆管结石采取胆道镜下肝胆切开取石术后复发率较低，结石清除彻底。由于患者肝胆管结构较为复杂，手术操作难度较大。而在手术中应用胆道镜，能清晰观察到胆道内具体情况，能直接具体显示出结石大小、位置，故定性定位准确、迅速，避开手术操作对周边组织造成损伤，对正常肝脏组织予以保护，使术中出血量有效减少，同时结石定位准确，能使结石取出效果显著提高，同时术中利用生理盐水冲洗，将病灶彻底清除，可防止结石残留，有效降低术后复发率[7]。该研究中结果显示，观察组患者术中出血量（50.75±8.52）mL较对照组的（152.11±12.34）mL明显要少，差异有统计学意义（t=-38.829，P<0.05），手术时间（114.35±9.76）min、下床活动时间（1.45±0.41）d、住院时间（6.75±2.14）d均分别较对照组的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明显要短，且术后并发症发生率9.1%、复发率3.0%及结石残留率0.0%相比于对照组的24.2%、15.2%、15.2%均明显要低，差异有统计学意义（P<0.05）。提示胆道镜下肝胆管切开取石术，具有操作简便，手术时间短，创伤小，手术出血少，便于术后在短时间内恢复，与万叔良等[8]报道的“胆道镜下肝胆管切开取石术的术中出血量（66.75±17.61）mL、下床活動时间（0.48±0.21）d、手术时间（123.50±48.75）min，均少于肝部分切除术的（146.51±25.59）mL、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min，并发症发生率7.5%、复发率0.0%、结石残留率2.5%均低于肝部分切除术的25.0%、15.0%、17.5%”结果相一致。此外，研究指出[9-10]，术后恢复过程及疼痛能引起人体的应激反应，造成CRP及血糖水平的升高，故上述指标变化一定程度代表患者的手术应激反应。该研究中结果显示，对照组术后CRP及血糖水平均较观察组明显要高，差异有统计学意义（P<0.05），提示胆道镜下肝胆管切开取石术，术中减少对周围肝脏组织及胆管壁的损伤，使患者的应激反应降低，安全性相对较高。

综上所述，肝内胆管结石患者采取胆道镜下肝胆管切开取石术，结石残留少，手术创伤小，术后复发率，应激反应小，术后恢复快，并发症少，值得于临床广泛推广。

[参考文献]

[1]  陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学，2014，35（2）：241-243.

[2]  陈展辉，唐世龙，陈锐河，等.对比肝内胆管结石患者采用肝部分切除术和胆道镜下肝胆管切开取石术治疗效果[J].中国实用医药，2018，13（23）：46-48.

[3]  符真，张剑权，周帅等.胆道镜经皮肝穿刺胆道造瘘取石治疗肝内胆管结石42例临床分析[J].中国现代医学杂志，2017，27（13）：127-128.

[4]  徐恕，张剑权，符国珍，等.经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗肝内胆管结石的近远期疗效[J].中华普通外科杂志，2016，31（3）：212-214.

[5]  李越华，魏东，王琨，等.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2015，24（8）：1070-1076.

[6]  黄国增，陈荫曾，李旺等.硬质胆道镜联合气压腔内碎石与纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床对照研究[J].海南医学，2016，27（5）：731-733.

[7]  张建，李晓辉，卢智略，等.经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石与传统腹腔镜治疗肝内胆管结石疗效比较[J].海南医学，2016，27（21）：3496-3498.

[8]  万叔良，梁志波.胆道镜下肝胆管切开取石术和肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效对比[J].中国实用医药，2017， 12（4）：53-55.

[9]  张清亮.腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的临床研究[J].湖南师范大学学报，2017，14（4）：164-166.

[10]  崔小紅，政峰，肖长春，等.多种微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床疗效观察[J].川北医学院学报，2016，31（3）：403-406.

（收稿日期：2019-08-24）