宫颈上皮内瘤变在宫颈LEEP术后的转归

袁蔚 龚建珍

[摘要] 目的 探讨分析宫颈上皮内瘤变（CIN）的治疗与转归。 方法 方便选取邵武市立医院2017 年1 —12 月通过阴道镜及宫颈活检诊断为CIN进行宫颈LEEP术治疗的102例患者为研究对象，比较术前宫颈活检与术后病理检查结果的符合率，术后随访官颈复原情况并对其临床疗效进行回顾性分析。结果 术前术后病理诊断符合率为46.6% ，病理级别上升率为 19.4% ，病理级别下降率为32.0% 。术后102例患者中（5例切緣阳性再次行LEEP术，3例行子宫+双侧输卵管切除，5例行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术），宫颈复原满意者达 100.0% ，治愈率为 99. 0% 。结论LEEP 是诊断和治疗CIN 安全有效的方法。

[关键词] 宫颈上皮内瘤变;宫颈LEEP术;转归

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0006-04

[Abstract] Objective To investigate the treatment and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia （CIN）. Methods A total of 102 patients diagnosed as CIN by colposcopy and cervical biopsy in Shaowu municipal hospital from January to December 2017 were convenient selected and treated with cervical LEEP. The coincidence rate between preoperative cervical biopsy and postoperative pathological examination was compared. The recovery of the official neck was followed up after surgery， and the clinical efficacy was retrospectively analyzed.Results The coincidence rate of pathological diagnosis before surgery was 46.6%. The rising rate of pathological grade was 19.4%， and the falling rate of pathological grade was 32.0%. Of the 102 patients （5 patients with positive margin and LEEP， 3 patients with uterus + bilateral salpingectomy， 5 patients with extensive hysterectomy + pelvic lymphadenectomy）， patients with satisfactory cervical recovery reached to 100.0% and cure rate was 99.0%. Conclusion LEEP is a safe and effective method for diagnosing and treating CIN.

[Key words]Cervial intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure;Recover

宫颈癌是我国最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。宫颈癌的发病率位于女性恶性肿瘤的第2位，仅次于乳腺癌，具有发病率和病死率较高的特点，且发病率逐年增加，同时向低龄化发展，严重地危及女性生殖功能和生命[1]。子宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与子宫颈浸润癌关系密切的子宫颈病变。虽然低级别病变大部分可自然消退，但高级别CIN因可能发展为浸润癌，具有癌变潜能，故被视为癌前病变。对宫颈癌前病变和早期宫颈癌进行早期发现、早期诊断和早期干预，可以降低宫颈癌的发生率和死亡率，是宫颈癌防治的重要环节。许多官颈癌前病变被及时发现，并予以治疗，阻断了向官颈癌的发展。及时有效地治疗CIN，可以明显降低宫颈癌的发病率[2]。子宫颈LEEP术（loop eletrosurgical excision procedure，LEEP）既可治疗子宫颈病变，也可为选择下一步治疗方式提供病理学依据，是诊断和治疗子宫颈病变最常用的方法。该文就邵武市立医院2017 年1 —12 月妇科102例CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌行宫颈LEEP术患者进行临床分析，必要时二次锥切术或进一步手术治疗，对术后随访患者进行了TCT和HPV，对随访结果进行了比较，为CIN 患者行LEEP 后切缘阳性者是否还需治疗，采取何种治疗提供了参考依据，报道如下。

l  资料与方法

1.l  一般资料

该研究所选病例已经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意方便选取福建省邵武市立院妇科收治的102例行宫颈LEEP术患者，对其资料进行回顾性分析。所有宫颈锥切术患者均经细胞学检查≥ ASCUS 或（和）HPV 检测阳性，并经阴道镜多点活检，病理学检验诊断为CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。102例患者24～71岁，平均年龄﹙42.58 ±8.09﹚岁。主要症状有接触性出血、异常阴道流血、白带增多等。

1.2  方法

1.2.1  宫颈锥切是手术适应证  ①CINⅡ及CINⅡ以上病变。

②阴道镜下活检病理与TCT 结果不相符。

③移行带不能完全暴露，不满意的阴道镜检查;病变可能位于颈管内，阴道镜难以明确诊断。

④为明确子宫颈可疑浸润癌的病变深度及广度。

⑤病理提示宫颈原位癌或微小浸润癌（IAl 期宫颈癌），且年轻有生育要求、希望保留子宫的患者。

1.2.2  手术前准备  未绝经患者于月经干净3～7 d 手术，绝经患者无时间限制。术前常规行血常规、凝血功能、尿常规、盆腔B超检查，阴道分泌物检查无异常。

1.2.3  手术方法  患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，充分消毒宫颈后，在阴道镜下根据醋酸及碘着色试验显示病变区域确定手术范围。选择相应的环行电圈，从12点切入旋转360°将锥形标本完整切除，必要时周边及基底可以补切。切除范围为超出碘示区外侧3～5 mm，切除深度为1.5～2.5 cm。术中应注意掌握电刀切割速度，不宜过快过慢。宫颈创面先以热凝棒止血或以球形、针形电极电凝止血。如出血多者，再加以明胶海棉填塞止血。术毕，以5%碘伏棉球消毒，放沙条压迫创面，24 h后取出，记录术中出血量及手术时间等。切下宫颈组织送病理检查。

1.2.4  术后处理术后应口服抗生素及止血药  每周宮颈创面5%碘伏棉球消毒1次，共4次。嘱患者禁性生活2个月，阴道流血多时随时就诊。

1.3  随访

术后1、2个月随访宫颈恢复情况，第6、12个月行TCT、HPV检测，必要时复查阴道镜，若发现异常，需进一步治疗，若无病变，之后每年复查一次。LEEP术后结局判定标准：治愈为术后6个月内复查未发现CIN病变;病变残留为术后6个月内细胞学异常且有组织学证实的CIN 病变，病变复发为6个月后发生的CIN病变[3]。

1.4  统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  阴道镜活检为CIN1的患者LEEP术后病理结果

6例阴道镜下活检为CIN1的患者中，LEEP术后病理CIN1的3例，CIN2的1例，切缘均阴性。活检与LEEP术后病理结果的符合率为50.0% （3/6）。

2.2  阴道镜活检为CIN2的患者LEEP术后病理结果

60例阴道镜下活检为CIN2的患者中，LEEP术后病理CIN1的9例，切缘阳性的2例;CIN2的26例，切缘阳性的8例;CIN3的12例，切缘阳性的6例。活检与LEEP术后病理结果的符合率为43.3%（26/60），切缘阳性率26.7%。

2.3  阴道镜活检CIN3的患者LEEP术后病理结果

33例阴道镜下活检为CIN3的患者中，LEEP术后病理CIN1的2例，切缘阳性的1例;CIN2的4例，切缘阳性的1例;CIN3的17例，切缘阳性的5例;浸润癌4例，切缘阳性的1例。活检与LEEP术后病理结果的符合率为51.5 （17/33），切缘阳性率27.3%。

2.4  术前、术后宫颈LEEP术病理结果比较

103例患者中病变级别一致者48例（46.6%），级别下降者61 例（32.0%），级别上升者20例（19.4%）（见表1）。术后病理一致者在CINⅠ为3例（50.0%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共45例（46.9%），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后病理上升者在CINⅠ为1例（16.7%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共19例（19.8%），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），术后病理下降者在CINⅠ为2例（33.3%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共31例（32.3%），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3  随访情况

宫颈LEEP术后1个月、2个月随访宫颈恢复情况，宫颈创面均愈合好。随访2 个月后患者宫颈伤口基本愈合，患者宫颈表面光滑、弹性好、质软。术后白带增多、接触性出血症状基本消失。

3.1  阴道镜活检为CIN2的患者

有生育要求者中，术后足月产1例;3例LEEP术为CIN2且切缘阳性的患者再次行LEEP术，2例阴性，1例CIN2且切缘阴性。1例LEEP术为CIN3且切缘阳性的患者再次行LEEP术，病理结果CIN2且切缘CIN1。1例LEEP术为CIN3且切缘阳性的患者无生育要求行全子宫+双侧输卵管切除术，术后病理诊断为CIN2。2例LEEP术为宫颈鳞状细胞癌浸润癌患者，临床分期1例为IA2期，1例为IB1期，行广泛性全子宫和盆腔淋巴结切除术，术后病理未见淋巴结转移。1例LEEP术病理为CIN3且切缘阳性患者，拒绝进一步治疗，要求随访观察，1年后复查阴道镜，活检病理提示鳞状细胞癌。

3.2  阴道镜活检为CIN3的患者

1例LEEP术为CIN3且切缘阳性的患者再次行LEEP术，病理结果CIN3，切缘阴性。2例LEEP术为CIN3且切缘阳性的患者无生育要求行全子宫+双侧输卵管切除术。4例宫颈鳞状细胞癌浸润癌患者临床分期3例为IA2期，1例为IB1期，均行广泛性全子宫和盆腔淋巴结切除术，术后病理未见淋巴结转移。所有患者均进行了正规随访，术后3 及6 个月复查TCT 及HPV，必要时行阴道镜检查。除1例LEEP术病理为CIN3且切缘阳性患者1年后复查阴道镜提示鳞状细胞癌外，5例复查发现HPV阳性，TCT未见异常，余复查均未见异常，随访1年治愈率99.0%（101/102）。

4  讨论

CIN属宫颈浸润癌的癌前病变，从CIN到早期浸润癌，再到浸润癌是连续发展的过程。由于过早性生活、多性伴侣，明显增加HPV的感染机会，从而使宫颈CIN 发病上升。而宫颈癌普查工作的推广，使大部分CIN患者在体检中发现，做到了早期诊断，使宫颈癌成为一种能通过筛查有效降低肿瘤发生率的疾病。

有文献指出，HPV持续感染，细胞学筛查为HSIL、非典型鳞状细胞（ASC-H），提示发生宫颈CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌的风险极高[4-5]。该研究中4例患者细胞学无异常，HPV持续阳性，阴道镜活检病理2例CIN1，2例CINⅢ，行宫颈LEEP术，术后病理2例为HSIL，这警示着我们即使细胞学检查无异常，也不能完全保证无病灶存在，HPV检查对判断病变是否存在同样具敏感性。

宫颈CIN患者的进一步诊疗方案，应根据阴道镜检查的满意度、患者年龄、生育要求及随访可行性等因素综合分析决定。阴道镜下活检由于易受检查医生主观因素的影响，且取材有限，诊断存在局限性，造成宫颈高级别病变甚至浸润癌的漏诊。该资料102例行宫颈LEEP术，有6.86%（7/102）发现了非预期的浸润癌。必要时需行宫颈LEEP术，可以最大程度避免阴道镜活检对CIN2及以上病变的漏诊。所以宫颈LEEP术对于颈宫病变的明确诊断，以及排除早期浸润癌方面具有不可取代的临床意义。

CIN 及AIS 绝大部分位于官颈转化区内，宮颈锥切在直视下进行，基本可以满足对CINⅡ及以上癌前期病变的全部切除，是诊治CIN的重要方法，阻断了宫颈病变向宫颈癌发展的途径。但是，部分病例仍可能出现病灶残留，是因为位于腺体隐窝或宫颈管较深处的病变可呈“跳跃式”分布。但为彻底清除病变，切除过多的组织越多，并发症也就相应增多。临床医生应针对患者病变的位置、手术切除的范围等问题，与病理科医生进行讨论与沟通，以期达到对诊断的共识。

Sangkarat[6]认为，CIN3经LEEP术治疗后仍有较高的复发率，需再次行LEEP或子宫切除术达到根治的目的。而有报道指出[7]，大约有65%宫颈癌早期的患者，病灶在行锥切术后已完全去除，而宫旁浸润在病灶≤2 cm 、浸润深度≤1 cm 、且无淋巴结转移时，仅为0.6%。《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读[8]中也指出，有生育要求的宫颈ⅠA1期患者，可行宫颈LEEP术治疗。该研究中，66.75%的浸润癌患者，LEEP术后再次手术时，病理未见癌残留，所有患者均未见淋巴结转移及宫旁浸润。有研究者[9]认为切缘阳性是宫颈锥切术后病变残留的独立危险因素，该研究中患者切缘阳性率为24.51%（25/102），与既往的研究结果（7.2%～43.5%）一致[10]。该研究1例LEEP术病理为CIN3且切缘阳性患者，拒绝进一步治疗，1年后复查阴道镜，活检病理提示鳞状细胞癌，说明切缘阳性是患者病灶残留甚至疾病发展的危险因素之一。因此合理降低宫颈LEEP术切缘阳性率，同时对切缘阳性的患者积极治疗以及密切的随访，是降低术后病灶残留及阻断病情发展的重要手段。但是否将切缘CINⅠ也作为病灶残留/复发的危险因素，Gabriella-Favarato等[11]指出，在切缘CINⅠ患者的随访中，细胞学异常与切缘阴性患者之间差异无统计学意义（P>0.05）。该研究中发现，严密随访切缘CINⅠ患者，TCT及HPV均未见异常。由此推断，切缘低级别病变的患者，可通过严密随访及保守治疗，无需进一步手术，而切缘高级别病变患者，才是锥切术后病灶残留的主体，需要后续治疗。

刘淼[12]研究结果提示，宫颈锥切术后3～6个月为发现宫颈病变残留的最佳时期，术后1～2年为宫颈病变复发的高危时期。应重视术后第1年的随访复查，有助于及早发现高级别病变的病灶残留或复发，避免宫颈病变发展为宫颈癌。

综上所述，让CIN患者认识到CIN是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，其意义重大。阴道镜活检与LEEP术两者联合运用，既能提高宫颈病变诊断的准确性，又能去除病变，防止宫颈病变进一步发展。针对不同切缘病变级别的患者应运用不同的诊疗手段，同时对于有些有生育要求的患者，在治疗方式的选择上在结合病情的同时应充分考虑到患者的意愿。严格把握指征，正确实施LEEP术是宫颈癌防治的重要措施。

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（收稿日期：2019-09-01）