基本医保按病种付费支付方式改革实践与探索

陈莹

[摘要] 该文分别介绍了BJ-DRGs模式、单病种付费和按病种分值付费的探索实践，并梳理在实践中出现的问题，以期能为进一步深化基本医保支付方式改革，形成以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式提供一些参考。

[关键词] 医保支付方式;按病种付费;BJ-DRGs模式;单病种付费;按病种分值付费

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（a）-0092-03

Reform and Practice of Basic Medical Insurance Payment by Way of Payment

CHEN Ying

The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei， Anhui Province， 230031 China

[Abstract] This paper introduces the exploration practice of BJ-DRGs mode， single disease payment and payment by disease value， and sorts out the problems in practice， in order to further deepen the reform of basic medical insurance payment methods and form a disease-based disease. The payment-based multi-component medical insurance payment method provides some references.

[Key words] Medical insurance payment method; Payment by disease type; BJ-DRGs mode; Single disease payment; Payment by disease value

自1994年“兩江试点”开始，我国逐步形成了以城镇职工基本医保、新型农村合作医疗及城镇居民基本医保为主体的基本医疗保障体系，长期以来的工作重心都放在实现广覆盖、提高补偿水平和加强卫生服务方面。随着国内医疗费用的快速增长，使得“看病难”“看病贵”问题的凸显，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导卫生资源配置、促进分级诊疗、推进医疗资源下沉等方面的杠杆作用越发突出，成为保障医疗保险制度平稳运行和持续发展的关键环节，由于各地的医保管理实行属地化原则，造成了各地医保制度的具体实施上多存在差异，因而也造成了支付方式的多样化。

医保支付方式广义上包括对医疗服务供方的费用支付方式和对医疗服务需方的结算方式，对供方的费用支付方式是指医保经办机构对医疗服务提供方提供医疗服务所发生的费用如何进行补偿，对需方的结算方式是通过参保人与保险机构共同分担医疗费用来实现的，该文中研究的医保支付方式是指对医疗服务供方的支付方式。常用的医保支付方式包括总额预付、按服务项目付费、按人头付费、按病种付费等，这些支付方式在我国医疗保险制度的发展中均有应用，以往的研究表明每一种支付方式都有其自身的优点和缺点，尚没有某一种单一的支付方式在合理控制医疗费用上涨的同时实现医疗服务质量的提升，2017年国务院发文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，将医保支付方式改革推向继2009年新医改后的又一高潮。该意见明确指出了我国基本医保支付方式改革的主要目标：

完善医保基金总额预算的基础上，逐步形成以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。其实自2004年开始在按病种付费管理开始在部分省市开展试点工作，各地在实践中探索出了不同形式的支付方式。该文通过对BJ-DRGs模式、单病种付费、按病种分值付费（点数法）这3种不同形式的按病种付费方式发展现状的经验总结，梳理在实践中出现的问题，以推动基本医保支付方式的不断完善。

1  按病种付费支付方式改革实施现状

1.1  BJ-DRGs模式

DRGs作为一个重要的医疗管理工具，长期以来被世界上很多国家成功应用于医院评价和医疗付费管理中，DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups-Prospective payment system）即基于诊断相关组-预付制度，最早由美国耶鲁大学开发，它根据住院患者的疾病诊断编码，结合病例的严重程度及复杂性、医疗需要和使用强度、资源消耗程度及患者预后等，将患者分为不同DRGs组，对每个病例组合进行定价，在诊疗结束后一次性向医疗机构支付该组制定价格的费用，它将患者的诊疗过程作为一个整体。

我国对DRGs的研究在20世纪80年代末便有了初步的探索，但由于当时缺乏能够应用于DRGs分组和开展相关分析的电子数据，研究进展缓慢，北京市于2004年建立了卫生信息统计平台，平台的建立使得获取医院电子版病案首页信息成为了可能，北京市在借鉴国际上其他国家DRGs分组方法和基本逻辑的基础上，以标准化电子病案首页信息为基础数据源，开发出适合中国医疗机构诊疗模式和北京本地病案信息环境的DRGs分组模型，称为“BJ-DRGs”模式[1]，北京市在2011年开始在首批6家三甲医院中选择了108个病组进行试点，

在总额预付的管理下，将DRGs结算金额纳入总额管理。试点后发现医院救治患者疑难度有所增加，资源消耗情况相对较少，患者个人负担有所减轻。DRGs在医保管理领域上的推广上目前仅在北京和云南省部分地区试行[2]，但由于全国各地的医保基金使用情况、卫生资源的分布、疾病本身的复杂性及各地医保经办机构及医院的信息系统发展等存在差异，使得DRGs的分组方法、权重计算等难以统一制定。

1.2  单病种付费

单病种付费，也称为按病种定额付费，分为两种实施模式：一种是单病种标准定额，一般为常见病和多发病，根据历史发生费用测算、专家充分论证，确定单病种标准费用额度，即患者一次住院的全部费用[3]。另一种是单病种最高限价收费，即患者所有费用总和不得超出“最高限价”。医保经办机构对医院的补偿费用仅按照标准定额支付，超出部分自付，结余也由医院承担。

1999年江苏省率先针对单纯性阑尾炎等外科疾病开展单病种付费，随后各地区逐步开展，2016年原国家卫生计生委公布1 010个临床路径以推进单病种付费，并于2017年公布了320个病种目录，各地区更借力该支付方式的差异化报销比例[4]，结合分级转诊政策，切实降低患者的就诊费用，医保支付费用也一定程度上得到了控制。单病种付费是在总额控制和按项目付费基础上发生的，一定程度上克服了按项目付费易于诱发过度医疗的弊端，对医疗费用快速增长有约束作用。但同时这种支付方式也存在难以广泛推广的难点，“一口价”的定额标准难以面对复杂的疾病发展[5]，同时现有的很多标准仅根据一年或者几年的患者住院费用来确定的，缺乏科学性和弹性机制，也没有考虑医疗新技术的发展对费用的影响，对医疗质量上存在影响。

1.3  按病种分值付费（点数法）

按病种分值付费将总额预付制和DRGs中的权重、点数概念结合起来的一种付费方式，总额控制预算管理下的支付方式分为两种实施模式，一种是直分法，另一种是按病种分值付费法[6]。直分法将统筹地区年度医保基金预算总额按照“以收定支、略有结余”的原则，医保经办机构根据医疗机构既往实际发生的医疗费用来分配基本医保费用指标，结合基金收入增长幅度、医疗机构规模级别及提供的有效服务量确定合理的医疗费用增长幅度，将基金预算总额分配给给各个定点医疗机构。目前直分法应用较为广泛，基本上实现了基本医保的总额控制，也能积极引导各医疗机构主动改进管理以控制医疗费用的增长，但在实践应用中也凸显出不足，各医疗机构的具体预算额度较难确定，现有的分配方法的公平性难以保证，不利于医疗新技术的发展，也会出现医疗机构发生推诿患者、转嫁费用以规避总额控制的约束。

按病种分值付费是在总额预算的基础上，依据不同疾病所发生的医疗费用之间的比例关系，赋予相应的病种分值（点数），医保经办机构以患者出院累计分值与协议医疗机构进行费用结算，它反映的是不同病种治疗时的资源消耗情况差异[7]。该付费方法是在确立病种分值表及相关系数的基础上明确分值累计规则实现最终结算，于2003年在江苏省淮安市首创后，在中山、南昌、东营、银川、长沙等地均有开展;在实践中发现，该方式的运行在一定程度上缓解了医保基金的压力，促进医疗提高医疗质量，减少不合理费用，降低了患者的个人自付比[8]。目前各地在对病种分类依据、病种分值数量、调整系数等设置上，呈现较大的差异，没有统一的标准，在实际的应用中，对医疗机构病历的要求很高，调整系数并不能有效地反映疾病的成本差异。

2  按病种付费3种不同形式的比较

在对按病种付费支付方式探索中出现的这3种形式体现了我国基本医保支付方式的改革不断趋向精细化，BJ-DRGs模式对信息系统及病案首页质量的要求很高，导致在当时难以大范围的推广;单病种付费病种分组规则和基金支付规则简单，可操作性强;按病种分值付费是各地区将按病种付费的理念与地方实情结合起来，对按病种付费支付方式的一种创新，当然，这3种形式的目标都是一致的：将医疗费用的增长控制在合理的范围内，合理地使用和管理医保基金，激励医疗服务供方提高服务质量和效率。以按病种付费为主体，形成多元复合式医保支付方式是我国医保支付方式改革现阶段的目标，无论是单病种付费还是按病种分值付费都是DRGs-PPS大范围推广受阻的情况下各地区出现的创新式支付形式，都是为了最终实现全国范围内推广DRGs支付方式产生的过渡方法，表1从3种形式的实施路径出发，从分组原理、病种覆盖面、权重、费率及基金支付标准方面对他们进行了比较。

3  讨论与建议

3.1  完善病案首页数据质量，推进病案编码统一

DRGs分组的关键在于病案首页的疾病诊断和手术编码，目前，各地的病案编码并未统一，影响着病案首页相关统计信息的获取，直接影响到DRGs能否直接应用，积极推进病案编码统一可以为DRGs支付方式的落地建立基础。同时医疗机构应按照住院病案首页的质控要求加强医生对病案的规范、完整、准确书写。

3.2  加强信息系统建设

无论是医保经办机构还是医疗机构都需要加强信息系统建设，保证医保经办机构能够完整、及时、全面、准确的获取到参保患者的就医信息，重点规范出院诊断、手术内容及费用明细，促进医保大数据平台的形成，有利于经办机构的智能监控，也有利于医院病种成本核算。

3.3  医保经办机构与医疗机构应建立起良好的沟通机制

任何支付方式的改革都离不开医疗服务的供方，改革的成效如何与医疗机构的行为密切相关，医保经办机构在发挥第三方的监管作用时，要在充分结合医疗机构发展实况加强医保基金的预算管理，注意医疗机构对改革的依从性，根据医保基金实际情况，制定考核指标，奖惩并施，与医疗机构建立良好的沟通机制，逐步引导医疗机构规范行为，实现对医疗费用的控制。

[参考文献]

[1]  邓小虹.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京：北京大学医学出版社，2015.

[2]  简伟研，胡牧，张修梅.诊断相关组（DRGs）的发展和应用[J].  中华医院管理杂志，2011，27（11）：817-820.

[3]  胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江苏省三种基本医疗保险支付方式改革和探索[J].中国医院管理，2011，31（2）：48-51.

[4]  彭颖，雷涵，王海银，等.我国各地按病种付费改革进展与启示[J].中国卫生资源，2018，21（6）：477-480.

[5]  梁秀林，侯红英.再谈单病种付费改革的问题与对策[J].中国卫生经济，2018，37（10）：28-29.

[6]  刘文凤，玄桂英，韩梅，等.基本医保支付方式内在逻辑关系与改革路径选择[J].中国卫生事业管理，2018，（10），737-747.

[7]  赵斌.按病种（病组）分组结算：现状、做法和评价[J].中国医疗保险，2018，（3）：13-16.

[8]  陳曼莉，赵斌.实行按病种分值付费制度的实践经验及启示[J].中国卫生经济，2017，36（6）：38-41.

（收稿日期：2019-00-00）