规范临床营养学科体系，助力医院临床营养发展

韩婷

[摘要] 随着现代医学的发展，医学模式的转变，营养治疗已成为临床综合治疗的重要组成部分。该文提出了临床营养发展中的突出问题，阐述了以临床营养人才培养、信息化与质量控制3个方面的建设为基础，构建规范化的临床营养学科体系，以此切实有效的助力医院临床的建设。

[关键词] 临床营养;学科体系;人才培养;信息化;质量控制

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（a）-0074-03

Standardize the Clinical Nutrition system to Help the Hospital's Clinical Nutrition Development

HAN Ting1，2

1.Department of Clinical Nutrition， Tenth People's Hospital， Tongji University， Shanghai， 200072 China; 2.Shanghai Clinical Nutrition Quality Control Center， Shanghai， 200072 China

[Abstract] With the development of modern medicine and the transformation of medical models， nutritional therapy has become an important part of clinical comprehensive treatment. This paper puts forward the outstanding problems in the development of clinical nutrition， and expounds the construction of standardized clinical nutrition discipline system based on the construction of clinical nutrition talent training， informationization and quality control， so as to effectively and effectively support the clinical construction of the hospital.

[Key words] Clinical nutrition; Discipline system; Personnel training; Informationization; Quality control

營养不良始终是威胁人类健康的重要影响因素之一，并且直接导致“三增三减”的不良临床结局：增加住院时间、并发症发生率、疾病死亡率;减低疾病治疗效果、生活质量、生存时间。医学科学的快速发展，医学模式的巨大转变，营养治疗已成为临床综合治疗中的重要组成部分。

1  临床营养建设必要性

1.1  我国住院患者营养问题突出

2012年CSPEN老年营养学组采用了NRS2002和 MNA-SF方法对中国的14个大城市30家三级甲等医院中的住院老年患者进行了营养筛查，这两种方法判断住院老年患者营养风险的比例均超过了40%。相关营养风险与老年患者临床结局研究显示，营养风险或营养不良可致不良临床结局和增加医疗支出。包括住院时间延长、伤口愈合缓慢、并发症和死亡率增加;以及医疗费用上升，增加社会和患者的经济负担。

1.2  我国营养治疗欠规范

一项“营养风险、营养不良（不足）和营养支持应用”的调查，涉及中国东、中、西部13个大城市的三甲医院，应用了NRS 2002营养筛查方法，结果显示：住院患者营养不良（足）的发生率为12%，而营养风险的发生率高达 35.5%。存在营养风险者中仅32.7%接受了营养支持;而无营养风险者中却也有15.3%接受了营养支持。临床营养治疗过程存在较为明显的不规范现象。与之相对应，规范化营养治疗能明显改善临床结局，利于有限的医疗资源被充分有效应用，减少由于不规范营养治疗而导致的的不良反应和并发症。

1.3  强化临床营养是实现“国民营养计划”的重要组成

国务院办公厅2017年颁布的《国民营养计划2017～2030》中已明确指出：“建立、完善临床营养工作制度;开展住院患者的营养筛查、评价和诊断及治疗;推动营养相关慢性疾病的营养防治;推动特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化应用;加强营养健康基础数据共享利用”。

1.4  营养治疗理念

营养治疗作为与手术、放疗、药物并重的平行治疗手段，应该成为疾病的基础治疗方法。尽管近些年来，在各项营养支持指南的出台推荐下，全国医疗机构营养治疗意识有所上升，不规范营养行为有所改善，但目前我国各级医院整体上对于营养不良的干预仍然处于“高发病、低生存、重治疗、轻支持”的状态。改变目前状态，需要推动临床营养治疗的全面发展，实现营养疗法为一线治疗，有效治疗原有的疾病相关性营养不良，有效预防医院获得性营养不良，全面使患者从中获益。

2  临床营养发展的面临问题

当前临床营养发展的部分突出问题：①发展不平衡：各医疗机构的临床营养水平发展不平衡。目前，面临机构设置不健全、人才队伍不合理、学科定位不明确、诊断技术落后、治疗技术缺乏等诸多问题。②临床营养诊疗体系不规范，缺乏明确的质量控制标准：现有诊疗体系缺乏有效、客观数据以及管理制度不完善，各项操作无量化的质量控制指标。③缺乏合作：各地区医疗机构临床营养诊疗各成体系，区域内或区域间医疗机构缺少紧密的联动与合作。④缺乏延伸：营养疗法应是贯穿住院到家庭的整个过程，是综合治疗的基础。然而，目前各大型医疗机构外的延伸明显不足，家庭营养限于理论概念，缺乏足够的实践探索。

3  规范化临床营养学科体系，促进医院临床营养发展

医院临床营养的发展，离不开临床营养学科体系的规范化建设，应以质量控制为基础保障，以人才培养为基石，以信息化为助力。

3.1  专业营养的建设

①医院营养支持小组（nutrition support team，NST）团队建设。在综合性医院建立营养支持小组，是推动营养诊疗在临床上有效、安全、合理应用的一种良好方式。美国70% 以上的医院都设有NST，是由医生、临床营养师、药剂师以及护士等人员共同组成的。在发达国家的医院中，营养治疗已经成为了一种规范的医疗行为，在医疗救治中发挥着重要作用。英国国立临床评价研究所指南推荐，所有医院的营养支持治疗由多学科NST提供。研究结果证实营养支持小组能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面能发挥作用。Jeremy Nightingale在NST工作模式中明确指出了NST团队中的各成员职责，全面解决临床营养问题。在我国也应该建立并实行一套完整的NST机制，以此对我国临床营养诊疗的全面发展起到推动作用。

②加强营养专业人员梯队建。设建立高水平的学科，首先就要有一支在学术结构上、专业技术方面、学历及职称相匹配的学术队伍。可通过临床营养质控中心以及各级营养学会、营养医师协会等机构与组织，建立、实施、强化对各级层次医学营养专业人员的继续教育项目。尤其需要加强临床营养的基础知识与基本技能规范化培训。也可由临床营养质控中心牵头各医疗机构相关领军学科参与成立营养继续教育学院，形成联合交叉式的集中培训模式，培养NST各梯队人才，为医院临床营养发展提供技术层面的保障。

③建立临床营养相应准入制度。我国现状，在医院中从事临床营养工作的人员主要是执业医师 （包括临床、公共卫生.中医的执业医师 ）转岗转行、各级医学院校培养的营养专业相关人员、医疗专业其他相关人员转行。在医院中，执业医师 （含临床、公共卫生、中医执业医师 ）因为能够解决执业注册的问题，因而具有执业合法性获得医院认可。但大部分转岗人员未经过临床营养专业知识系统化培训，需强化再教育，制定相应准入制度，为临床营养补充人员。

④探索建立临床营养规培模式。四川大学华西医院于2006年在国内率先开展住院营养师规范化培训，建立了以医学营养在校教育为起点，毕业后教育为重点的“4+2”模式临床营养师培养模式，为当地临床营养学科发展提供了诸多实用性人才，填补了临床营养的人员需求。华西医院的创新规培模式，在一定程度上解决了临床营养人员匮乏的问题，值得各省市质控中心以及各医疗机构探索与学习。

3.2  数字营养（信息）的建立

①诊疗系统信息化建设。信息化建设是有效实现规范化营养诊疗活动必不可少的手段。医院内部可以通过一系列的信息化管理，实现营养与临床的信息通路，推动和规范了营养诊疗行为。

完整规范化的诊疗流程包括营养筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗、营养监测以及营养随访6个步骤。将规范化的营养诊疗技术整合到数字化诊疗软件里去，保证整个诊疗过程更加系统化、全面化、完整化、有章可循，这对于诊疗过程的监控具有重要作用，同时帮助临床建立合理的临床营养实施路径，提供营养疗法成为基础治疗的平台。

②营养学科质量管理信息化建设。质量管理信息化建设包含有医院医院治疗膳食业、临床营养诊疗业务、临床营养管理业务的院级质量控制信息化建设以及各省市临床营养质量控制中心的数字化建设。

医院临床营养管理范畴涵盖了临床营养管理体系的建立、业务规章制度及技术标准的建立与完善、人才培养、业务职能、服务质量改进管理等内容。医院内部可以通过医技护管一体化的信息共享管理平台，实现医护、营养、患者的营养治疗合理实施路径，推动和规范营养诊疗行为，可引导医院营养人员主动监控自己的工作质量，树立自身积极主动参与管理的理念，促进临床营养质量管理的高效运行，做到有目标、有标准、有控制、有评价，进而能实现营养风险与营养问题的高效诊疗，促进医院临床营养发展。医院治疗膳食业务以信息化软件平台为载体，有助实现在医院膳食治疗配餐标准化，信息传递、治疗膳食配送及时高效，全程把控，便于循证，同时随时调整治疗方案，促进疾病恢复。

3.3  临床营养的质量控制是医院促进临床营养发展的保障

有效的质量控制是营养诊疗技术规范化实施的重要手段与保障。质量控制内容应紧密结合临床需求，建立营养诊疗的关键性客观指标，促进营养治疗由被动变为主动，还营养治疗为基础治疗、一线治疗。尤其省市级的临床营养质控中心，充分发挥“行政支持、专家管理”的专业质量管理模式，提升临床营养质量管理的科学化、专业化、规范化和精细化管理。

2007版的医疗服务价格在2003版4个的基础上只新增了肠内高营养的治疗收费。2012版的医疗服务价格中也只新增了营养状况评估和营养咨询、围产期健康咨询与指导，并且这两项收费仅限门诊。而对体现医院临床营养工作日常进行的营养风险筛查、住院患者营养状况评估与咨询、干预及治疗、监测等项目均未作出独立医疗服务价格规定。这些收费限制使得临床营养工作的诸多价值不能从医疗服务价格中获得体现，打击临床营养工作者的积极性和主动性。各省市临床营养质控中心有责任呼吁将这些临床营养工作列为收费项目，将临床营养纳入诊疗目录，实质有效地促动临床营养发展，否则很难实现真正意义上的医院临床营养发展。

4  小结

促进医院临床营养学科建设是个系统工程，需要各方面多部门协同参与构建。现代学科发展的理念提出是以专业营养（人才）、数字营养（信息）与营养质控（质量）3条主线的建设为基礎，推动医院临床营养治疗的全面发展，着力解决营养不良风险的干预及营养不良的临床诊疗，实现营养疗法为一线治疗手段，在此基础上构建并完善规范化的临床营养学科体系，真正实现医院临床营养发展从理论到实践的转变。

[参考文献]

[1]  张小微，肖阳，杨盛，等.现代中国临床营养师培养历程[J].中国食物与营养，2017，23（2）：8-12.

[2]  李惠子，杨洪广，吕晓娟，等.临床营养诊疗信息系统的设计与应用[J].医疗卫生装备，2016，37（3）：68-70.

[3]  王建，易龙，舒晓亮，等.我国临床营养学科的现状与存在问题[J].中国食物与营养，2012，18（7）：5-9.

[4]  赖渊杰，王孝廉，王娇，等.福建省三级医院临床营养专业人才队伍建设的调查分析[J].按摩与康复医学，2017，8（17）：87-89.

[5]  赵卫伟.信息化临床营养学科建设探索[J].山西职工医学院学报，2015，25（2）：42-45.

（收稿日期：2019-08-27）