异卵双生新生儿瓜氨酸血症死亡1例

洪杰，周翔

（1.南京金陵司法鉴定所，江苏 南京 210000；2.金华市公安局刑侦支队，浙江 金华 321000）

1 案 例

1.1 简要案情

某年2月15日，许某因“G1P0，孕36+3周待产，双胎妊娠，左骶前位和右骶前位，体外受精-胚胎移植术后，妊娠期糖尿病”入住某市人民医院，并于2月19日行“子宫下段剖宫产术”。术中见羊水清，娩出成熟女活婴及男活婴各1名。新生儿哭声响亮，无发热、气急、发绀，无脐带绕颈，Apgar评分均为10分。2月22日，两名新生儿均出现神志不清，反应差，面色苍灰，肢端皮肤凉，呼吸急促，轻度吸气性三凹征，两肺呼吸音稍粗，拒奶，初步诊断为新生儿败血症与新生儿肺炎，并于当日转至某大学附属医院治疗。2月23日，两名患儿于呼吸机支持下面色苍灰，无反应，四肢抽搐，小便未解，血压测不出，经抢救无效死亡。死亡诊断：新生儿败血症，感染性休克。于死后6d对两名新生儿进行尸体检验。由于死者家属对鉴定意见提出异议，由某市人民法院委托对许某之子及之女的死亡原因进行重新鉴定。

1.2 首次鉴定

1.2.1 许某之子的尸体检验结果

尸表检查：尸长50cm，坐高37cm，体质量2195g；项部、胸腹部、背部、四肢均见暗红色尸斑，尸僵已缓解；黑发，发长2.5cm。头围32.5cm，胸围29.0cm，腹围21.0 cm；双顶径7.5 cm，枕额径12.0 cm，枕颏径12.5cm，枕下前囟径10.0cm，前囟门直径1.8cm；肩宽12.5 cm，髂前上棘点间宽8.8 cm。角膜重度混浊，瞳孔不能透视，球、睑结膜未见出血点；口唇黏膜发绀，唇黏膜皮革样化，舌未见异常；左鼻孔周围见咖啡色干燥污迹；双耳郭无明显发绀，双侧外耳道未见异常渗出物。头皮未见损伤，颌面部皮肤未见明显异常，颈部、胸部、腹部皮肤未见明显异常，右手腕见一针眼，双手背见注射针眼。双手指甲床明显发绀。

尸体解剖：脑质量365 g，脑表面血管明显扩张、淤血，脑回增宽，蛛网膜下腔未见明显出血，脑组织切面、脑室、脑干未见出血等异常改变。喉头、气管通畅，喉头未见水肿。心脏连主动脉（4cm）、肺动脉（2cm）共15g；心脏内外膜光滑，心室腔未见扩张；动脉导管未闭，卵圆孔已闭合、未见缺损，房间隔、室间隔未见缺损；左心室壁厚0.25 cm，右心室壁厚0.15 cm；各瓣膜光滑，未见异常；心脏各大血管未见畸形。左肺质量30g，表面光滑，切面未见明显实变区；右肺质量35g，表面光滑，质地较实，切面未见明显实变区。肝质量85g，表面光滑，呈暗红色，切面未见明显异常。脾质量5 g，表面光滑，呈暗红色，切面未见明显异常。左肾质量10g，右肾质量10g，双肾表面光滑，切面未见明显异常。胸腺质量10g，表面及切面均未见明显异常。胰腺未见明显异常。

组织病理学检验：脑蛛网膜下腔血管明显扩张、淤血，脑组织内血管扩张、淤血，脑组织基质淡染，局部疏松并散在分布小空泡及裂隙状改变。心肌间质小血管轻度扩张、淤血，局部心肌间质较疏松，左心室见散在点状、小片状出血。肺间质血管高度扩张、淤血，各肺叶多数肺泡腔内见大量棕褐色颗粒状物（胎粪）及淡粉染水肿液；部分肺泡腔内见角化上皮结构及红细胞，偶见单核巨噬细胞及泡沫细胞；部分区域呈肺不张改变，部分区域肺组织呈肺气肿改变。肝窦及小叶中央静脉高度扩张、淤血，肝细胞胞质内见小空泡状改变。肾间质小血管扩张、淤血。肾上腺组织内血窦、小血管明显扩张、淤血。脾窦扩张、淤血。胰腺组织内血管扩张、淤血。胸腺间质内小血管扩张、淤血。

法医病理学诊断：胎粪吸入综合征，心肌小灶性出血，轻度脑水肿，多器官（脑、肝、肾、肾上腺、脾、胸腺、胰腺等）淤血，双手指发绀。

鉴定意见：许某之子系胎粪吸入综合征致呼吸衰竭死亡。

1.2.2 许某之女的尸体检验结果

许某之女的尸体检验结果及死亡原因与许某之子基本一致。

1.3 重新鉴定

因许某之子及女的尸体及生物检材均已处理，仅能依据委托方提供的许某之子及女的蜡块组织重新制作病理切片，并结合病史、尸体解剖所见等分析其死亡原因。许某之女的组织病理学所见与许某之子大致相同。

组织病理学检验：脑蛛网膜下腔血管明显扩张、淤血，神经元胞体周围间隙增宽，部分可见脱髓鞘改变（图1A），弥漫性胶质细胞增生（图1B），脑组织内血管扩张、淤血。心肌间质增宽，局部血管扩张、淤血，局部心肌见点状出血。局部肺水肿，局部肺大泡形成，肺泡腔内见角化上皮样结构及棕黄色颗粒，约占20%～30%，肺泡腔内见淡红色液体（图1C～D）。肝窦扩张、淤血。脾窦扩张、淤血。肾间质增宽，局部见肾小管上皮细胞脱落。胰腺局部血管扩张、淤血。

图1 许某之子及女的组织病理学改变

法医病理学诊断：脑水肿，弥漫性胶质细胞增生，神经元脱髓鞘改变；多器官（脑、肺、肝、脾等）淤血；羊水吸入；局部肺水肿；局部心肌点状出血。

取医院留存的死者滤纸干血片送遗传代谢病筛查，氨基酸和酰基肉碱谱分析报告示：许某之子的精氨酸为 5.03 μmol/L，瓜氨酸为104.22 μmol/L，瓜氨酸与精氨酸比值为20.72；许某之女的精氨酸为5.79μmol/L，瓜氨酸为153.55 μmol/L，瓜氨酸与精氨酸比值为26.52（精氨酸参考值为1～45μmol/L，瓜氨酸参考值为5～30 μmol/L，瓜氨酸与精氨酸比值的参考值为1.2～17.0）。

鉴定意见：许某之子及许某之女符合因新生儿瓜氨酸血症导致死亡。

2 讨 论

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS），或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水所致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，出生后即出现呼吸窘迫，并发肺动脉高压和肺气漏，多见于足月儿或过期产儿[1]。MAS的主要病理变化是由胎粪机械性阻塞呼吸道所致，表现为肺不张、肺气肿和正常的肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重[1]。本例中初次鉴定与重新鉴定均检见双肺胎粪吸入，初次鉴定认为MAS是其死亡原因。然而本例剖宫产术中见羊水清，出生时新生儿哭声响亮，无发热、气急、发绀，Apgar评分均为10分。重新鉴定检见肺泡腔内见角化上皮样结构及棕黄色颗粒，约占20%～30%，局部肺水肿。分析认为本例新生儿仅吸入少量羊水且无临床症状，因此MAS不足以导致该两名新生儿死亡。

血液中瓜氨酸异常升高的常见原因为瓜氨酸血症[2]，是先天性尿素循环障碍的一种，属常染色体隐性遗传。有报道[2]活产婴儿中瓜氨酸血症的发病率约为1/57000，新生儿期病死率极高。该病是由于尿素循环中精氨基琥珀酸合成酶（argininosuccinate synthe⁃tase，ASS）缺陷所致，精氨基琥珀酸裂合酶（arginino⁃succinate lyase，ASL）缺陷亦可导致本病[3]。正常情况下，瓜氨酸与天冬氨酸形成精氨基琥珀酸，经过尿素循环转化为尿素排出体外。ASS或ASL缺陷会导致血、尿及脑脊液中瓜氨酸含量升高，尿素循环受阻的同时引起以脑水肿和颅内高压为主要表现的高氨血症。因此，新生儿瓜氨酸血症患儿中枢神经系统的损伤程度取决于血氨水平和高氨的持续时间，而长时间的高氨累积可造成不可逆的中枢神经系统损伤。多数患儿出生时无临床表现，数日后（多见于24～72h后）出现呕吐、嗜睡、拒奶、惊厥等，很快发展为呼吸衰竭和昏迷，甚至死亡。临床上易误诊为新生儿败血症、新生儿缺氧缺血性脑病等[2-3]。国内有报道[3-4]新生儿出生不久即出现喂养困难、抽搐及意识障碍，临床检查伴血氨明显增高，最后遗传代谢学检查结果证实瓜氨酸血症的诊断。

本例尽管临床治疗期间（病情进展迅速）未考虑检查血氨含量，但两名新生儿几乎同时起病、进展急骤，并出现拒奶、呼吸困难、抽搐等症状，同时对医院留存的死者血样进行遗传代谢病筛查发现瓜氨酸异常增高、瓜氨酸与精氨酸比值增高，上述临床表现及遗传代谢病筛查结果均支持瓜氨酸血症的诊断。组织病理学检验见脑水肿、弥漫性胶质细胞增生及部分神经元脱髓鞘改变，分析认为与血氨升高所致的中枢神经系统损伤有关。本例未检见先天性心脏病及其他致死性疾病，也排除了机械性损伤、机械性窒息及中毒死亡的可能。瓜氨酸血症作为遗传代谢性疾病，应进行基因检测[3，5]明确诊断，然而由于本例所有器官已全部销毁，医院留存的滤纸干血片已用于常规的遗传代谢病筛查，尝试从蜡块中提取DNA未能成功以及死者父母拒绝基因检测等原因造成本例未能获取基因位点数据，实属遗憾。本例提示在进行新生儿死亡原因分析时，尽管遗传代谢性疾病发病率较低，鉴定人亦应谨慎以防漏检误诊。