干燥综合征患者眼表改变与唾液腺超声征象相关性研究

王云慧，臧鹏程

(1.北部战区总医院特诊科，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属第二医院超声科，辽宁 沈阳 110034)

干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)是以眼干、口干为主要临床表现的外分泌腺受累的自身免疫性疾病。临床常用X线腮腺造影、唇腺活检和涎腺同位素进行检查，但均有创。超声作为一种重要的无创影像检查手段，以其安全、快捷等优势，在SS诊断及病情评估上面发挥着重要作用[1]。半定量唾液腺超声评分法为腮腺和颌下腺回声的均匀程度提供了半定量指标，在SS分级中有重要价值[2]。角结膜干燥症是SS最常见症状。临床部分医师将干眼症状作为SS的首发症状[3]。临床发现，SS患者的唾液腺超声检查与眼部症状、泪液泪膜情况及角膜上皮组织学改变有较为明显相关性。本研究旨在通过探讨SS患者唾液腺超声检查分级与眼表改变情况的相关性，为SS患者通过眼部主观症状及眼表干眼病变情况预示唾液腺损害及其他器官疾病发生的可能性提供客观依据，从而指导临床医生进行精准预判，更加科学的指导临床并制定合理的诊疗计划。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2019年3月于北部战区总医院与辽宁中医药大学附属第二医院确诊为SS患者274例为研究对象(采用SS国际诊断标准[4])。其中男性25例，女性249例，年龄32～79岁，病程1个月～32年。研究对象均在免疫抑制剂及激素治疗之前或停药2周后接受检查。排除意识不清醒、不能配合相关检查、合并有严重危及生命的原发性疾病及精神病患者以及影响眼科检查的严重眼病如角膜炎、角膜溃疡和青光眼等。

1.2 方法

1.2.1 症状询问及眼部检查 采用双盲法判定眼表病变分级与唾液腺彩超诊断，所有病例眼表情况均由1名眼科主治医师进行问诊、测量及临床分级。眼科医师与超声医师不得互相告知分级诊断与彩超检查结果。为避免彩超诊断误差，所有结果均由彩超室1名副高级医师进行审阅及由1名高级医师复核，最后填写彩超报告单。最终结果由其他医师进行汇总统计分析。参照2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的专家共识[5]进行如下指标收集：(1)症状询问：眼部干涩感、烧灼感、异物感、畏光、针刺感、眼痒、眼红、视物模糊、视力波动等。需询问有何症状及其严重程度、首发时间、持续时间，同时对起病过程、诱发因素和缓解因素以及相关伴随症状等加以详细询问；(2)SIT：在安静和暗光下检测，于患者被测眼下结膜囊的中外1/3处放入试纸，瞩其向下看或轻轻闭眼，待5 min后取出试滤纸并测量湿长，正常SIT>10 mm；(3)泪膜破裂时间(break up time，BUT)：使用荧光素试纸条进行染色，嘱患者眨眼3或4次后，开始计时，自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑，正常BUT>10 s；(4)角膜荧光素染色(FL)：使用荧光素试纸条进行角膜染色，钴蓝滤光片下观察角膜上皮染色情况，阳性提示上皮细胞完整性被破坏。

1.2.2 干眼病分度 参照国际干眼病研讨会确定的干眼严重程度分类标准进行分度[6]。见表1。

表1 干眼测量指标严重程度分度

1.2.3 彩超检查数据测量 所有患者均予双侧腮腺与颌下腺彩超检查。采用百胜 mylab twice eHD型超声仪，首先通过灰阶超声检查来观察腺体形态及内部纹理，检测内部异常低回声长径，然后通过彩色多普勒血流显像(CDFI) 来观察血流情况。将以上声像图存入PACS系统，并由超声医师读图，采用Takagi等[7]的改良评分系统，分别进行双侧腮腺和颌下腺声像图分级(表2)，以其中级别较高者代表患者唾液腺整体超声评级。具体唾液腺超声不同分级声像图征象见图1。

注：a：Adler分级为超声检查血流丰富程度常用的定性分类方法。0级，无血流；1级，少量血流，即1～2个点状血流或短条状血流信号；2级，中等量血流，即3～4个点状血流或1条长度接近或超过组织半径长度的血管；3级，丰富血流，可见≥5个点状或≥2条较长血流显像。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 SS患者唾液腺超声分级

SS患者唾液腺超声分级分布占比由高到低分别为2级>3级>1级>4级>0级。见表3。

表3 SS患者唾液腺超声分级情况

2.2 SS患者唾液腺超声分级与症状不适感的相关性比较

137例SS患者中症状不适感的1度组32例，2度组92例，3度组123例，4度27例。见表4。

表4 SS患者唾液腺超声分级与症状不适感的相关性比较

组别例数1度2度3度4度0级815 111级 448 141752级104 10 424663级 86 12 264354级 321516 10

注：Linear-by-Linear Association统计量=9.231，P=0.002，故认为SS患者唾液腺超声分级与症状不适感的程度间存在线性关系。Spearman等级相关系数=0.174，P=0.004，得知两者成正相关关系。

2.3 SS患者唾液腺超声分级与SIT的相关性比较

137例SS患者中SIT的1度组8例，2度组40例，3度组56例，4度33例。见表5。

表5 SS患者唾液腺超声分级与SIT的相关性比较

注：Linear-by-Linear Association统计量=14.320，P=0.001，故认为SS患者唾液腺超声分级与SIT的程度间存在线性关系。Spearman等级相关系数=0.225，P=0.001，得知两者成正相关关系。

2.4 SS患者唾液腺超声分级与BUT的相关性比较

137例SS患者中BUT的1度组36例，2度组117例，3度组56例，4度65例。见表6。

表6 SS患者唾液腺超声分级与BUT的相关性比较

注：Linear-by-Linear Association统计量=57.272，P=0.001，故认为SS患者唾液腺超声分级与BUT的程度间存在线性关系。Spearman等级相关系数=0.486，P=0.001，得知两者成正相关关系。

2.5 SS患者唾液腺超声分级与FL的相关性比较

137例SS患者中FL的1度组33例，2度组97例，3度组78例，4度66例。见表7。

表7 SS患者唾液腺超声分级与FL的相关性比较

注：Linear-by-Linear Association统计量=23.964，P=0.001，故认为SS患者唾液腺超声分级与FL的程度间存在线性关系。Spearman等级相关系数=0.294，P=0.001，得知两者成正相关关系。

3 讨论

SS的典型症状为眼干及口干，且伴随年龄的增长，腺体的分泌功能会逐渐自然衰退，故发生干眼的风险会增加；有关SS相关型干眼症的治疗，目前临床上多采取单纯的干眼症治疗方案，但是缺乏个体化的治疗方案[8]。迄今为止尚未找到能够彻底治愈此类疾病的治疗方法。本病治疗目标主要是控制病情、改善症状及减少并发症。Liew等[9]证实10%以上的干眼症患者均存在SS。

SS是以唾液腺和泪腺为主的腺体间质淋巴细胞浸润、导管管腔扩张或狭窄，渐进性腺体上皮细胞损害，小血管壁或血管周炎症细胞浸润，偶有管腔栓塞、局部组织血供不足为病理改变。SS的唾液腺特征性声像图表现包括腺体大小改变、实质低回声改变、轮廓锯齿样或模糊化、血流信号改变等[10]。SS最主要的眼部临床表现为结膜干燥，患者主诉多为沙粒感、烧灼感和异物感等，除此以外还可能出现浅表性点状角膜炎，治疗不及时者可能出现角膜上皮缺损、溃疡或溶解[11]。目前，临床上常依据患者的干眼等症状结合SIT、BUT及FL这3项干眼诊断试验的结果来诊断干眼。各国的诊断标准中均包含眼干，眼干这一症状对干眼的确诊有重要意义，本研究中唾液腺彩超分级与干眼症状分级相关性分析认为SS患者唾液腺超声分级与干眼症状的程度间存在正相关线性关系，可为临床两者互参提供一定的依据，但该指标为主观指标，不够客观，且临床表现多样，病情轻重差异较大。临床上常用SIT作为定量检测水液性泪液分泌的方法，SS属于水性泪液缺乏型干眼症[12-13]。SIT能够较为准确的反应SS干眼的情况，本研究中唾液腺彩超分级与SIT分级相关性分析认为SS患者唾液腺超声分级与SIT的程度间存在正相关线性关系，可为临床两者互参提供一定的依据。BUT是常用的检测泪膜稳定性的方法，该方法操作简便，费用较低，所有类型的干眼均可出现BUT缩短，本研究中唾液腺彩超分级与BUT分级相关性分析认为SS患者唾液腺超声分级与BUT的程度间存在正相关线性关系，但BUT的重复性较差且影响因素多，所有临床需结合其他指标共同参考。SS患者唾液腺超声分级与BUT的程度间Spearman等级相关系数最大，P值最小，得知两者的正相关关系最为密切。 FL阳性提示角膜上皮缺损或角膜上皮细胞膜破坏、细胞间连接缺失，主要评价上皮细胞的屏障功能，能够客观的反应角膜上皮细胞损害情况，本研究中唾液腺彩超分级与FL分级相关性分析认为SS患者唾液腺超声分级与FL的程度间存在正相关线性关系。上述指标分别从不同角度对干眼眼表情况评价和唾液腺彩超进行分析，临床诊断中还需多指标共同参考。本研究中唾液腺超声分级采用4分法，该法可以显示唾液腺主要病变特点，可独立作为影像学指标用于诊断SS，易操作、省时，实用性强[14-15]。

彩色多普勒超声显像能动态观察唾液腺形态、血管、血流参数的情况，较准确地反映病变的程度，以其安全、无创和可重复性，对诊断提供了可靠的依据。人体的眼表情况与唾液腺彩超分级具有高度的相关性，而SS患者唾液腺超声分级与BUT的程度间的正相关关系最为密切，互参性最好。因此，临床通过眼表情况与唾液腺损害程度进行较为直观准确的互参评判，为广大临床工作者提供参考，帮助拓宽临床诊断思路。