集束化护理干预在脑卒中患者鼻饲中应用进展

邹 蕾，白静蓉，范 姝，袁 慧，杨 莉

（成都市中西医结合医院，成都市第一人民医院，四川 成都 610041）

脑卒中的五大特征是高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担。针对这一情况，国内外一些学者提出了集束化护理干预，针对性地实施了一系列循证治疗和护理措施，并将这些措施应用于临床，以提高护理效果，提高患者的生活质量，并取得了良好的临床效果。[1-3]

1 "集束化护理"定义及特征

（一）“集束化护理”的定义是指一组护理干预措施，每一个都被临床证实以改善患者的预后，并且联合实施比单独实施更有效。[4]集束化护理是将护理工作的责任感带到人身上，促使护理人员增强自身的责任意识，进而将被动执行转变为主动服务，并且密切观察患者病情的变化，并采取相应的护理措施。针对可能的并发症，采取相应的措施，防止并发症的发生，提高患者的基本生活质量。这对于患者与护理人员之间的和谐关系具有重要的价值。

（二）"集束化护理"十大特征(1)集束化护理的十个主要特征是不断提高有效治疗和护理所需的可靠性;(2)所有的干预被认为是改善患者临床结果所必需的;(3)每个干预通常都是必要的。通过随机控制。实验(RCT)或系统评价(SR)应该被证明;(4)聚类计划指的是与疾病过程相关的干预，而联合实施比个体实施更能提高患者的预后。[5]

(5)但不是所有可能的治疗措施都包括在一个特定的集群方案中，而不是所有提供护理的综合清单;(6)在许多情况下，集群护理中每一步的临床价值是有限的并且正在演变，主要基于正在进行的研究和研究。临床工作人员的经验;(7)为了保证护理的可靠性，如果不实施其中的一个要素，则必须完成"群集护理"中的所有要素;遗漏了，那该方案就不算完成("是"或"否"的原则);(8)"集束化护理"里面所有的步骤的执行时不具有强制性的，如果患者有临床不适或禁忌症，则不应强制执行;(9)"群集照护"的评价是测量每个过程的完成，而不是仅测量临床结果，应该要使用能够提高患者依从性的质量的提高工具;(10)"集束化护理"能够提高本科室团体协作能力和交流能力。

2 脑卒中患者鼻饲护理中的集束化护理干预临床应用

（一）将集束化护理干预应用于脑卒中患者鼻饲的护理实践中，如鼻饲，张玉英等在护理实践中的应用总结。第一次鼻饲或鼻饲一段时间后，约30%至40%名患者将出现误吸。返流和误吸是鼻饲过程中一种常见且危险的并发症。集束化护理，它能有效地促进患者病情的恢复，提高患者的生活质量，缩短住院时间，还可以降低住院费用，保证患者的有效营养供给，降低返流及误吸等并发症的发生率。这也有助于协调护患关系，值得临床推广。

（二）集束化护理干预策略根针对患者存在的问题，在循证理论的支持下，建立了一系列的联合护理措施。

1 集束化干预策略

穆欣等报道，将50例脑卒中患者作为试验组，试验组成立集束化小组，采用头脑风暴法，通过讨论、分析、总结患者鼻饲期间出现并发症的原因，而制定详细完善的鼻饲患者护理措施。并集体学习集束化护理干预策略，由护士长进行监督，每周汇报并讨论，持续完整有效的进行集束化护理干预，由专人负责收集资料并统计。

2 鼻饲置管的体位与方式

美国疾病控制中心建议，当鼻饲时，最好将床的头部抬高30-45度，维持30-60分钟。鼻饲时选择左侧卧位，并抬高床头30度，鼻饲后维持半卧位60min。能够有效减少胃管返流和误吸。减少医院感染。

3 鼻饲置管深度及鼻饲量

在常规插入胃管45-55 cm的基础上，我们可以继续插入8-10cm。以确保胃管的最后侧孔完全在胃中，并能有效地减少食道中胃管的最后侧孔在食管而引起的食物返流。成人的鼻饲剂量一般不超过200毫升，间隔时间大于2小时。鼻饲平均剂量300～400 ml，间隔3～4h，鼻饲速度10ml/min。这样更加符合老年人的生理需求。

4 置管后的维护及固定

根据高慧等研究报道，采用3M弹力胶带行鼻翼固定，联合3M透明敷贴行同侧脸颊二次固定能有效克服传统医用胶布的缺陷增加了硬度系数，固定时间长，不易移位，保留的橡皮布的粘度降低，会造成胃管松动和释放。减轻了患者的痛苦。

5 鼻饲前后的护理措施

在鼻饲前半小时，应完成吸痰、翻身，体格检查等将刺激病人的操作。鼻饲结束后，可在腹部进行环形按摩，促进肠蠕动。床边可备负压吸引装置，以便及时清除口腔分泌物、呕吐物或反流食物，以赢得宝贵的时间来挽救生命。

3 集束化护理措施

主要强调了鼻饲患者置管插入长度、体位，并严密监测患者置管后情况，可有效减少胃食管反流及误吸的发生，减少医院感染，并统一了导管固定及维护标准，避免了操作不规范或不熟练将导管带出或导管堵塞;严格无菌操作减少了院感的发生率;不仅促进了患者的舒适度，也避免了胶布对患者皮肤造成的刺激。

4 集束化护理干预在脑卒中患者鼻饲中的应用

返流和误吸是鼻饲过程中常见且危险的并发症，它会加重患者的病情，影响患者的预后。朱颖报道集束化护理应用于预防鼻饲患者食物返流的效果也是明显的，避免了护理过程中的潜在危险，提高了治疗效果，促进了患者的康复。

近年来，集束化护理在国内逐步得到应用，并且取得了一定的成果，但在临床实践的推广上仍然存在一定的局限性，还有很多问题需要解决。为了促进集束化护理干预的广泛开展，需要医务人员和相关工作人员共同努力、合作，才能更高效、更广泛地应用于临床护理领域。