2例经导管主动脉瓣置换术的介入护理配合

钟 海

（中山大学附属中山医院介入室，广东 中山 528403）

1 临床资料

病例1，女，80岁。主因“反复气促4年，加重4天”入院，行超声心动图显示主动脉瓣狭窄(严重)不完全(轻至中度)；三尖瓣关闭不全(中度)；肺动脉高压(中度至重度)；三尖瓣关闭不全(中度、间隔、左室后壁增厚)。病史：7年高血压史，糖尿病史7年。

病例2，男，80岁。主因“活动后气短半年，胸闷2天”入院，行超声心动图显示主动脉瓣狭窄(严重)和功能不全(严重狭窄、左房增大、室间隔和左室后壁增厚)。既往病史：在外部医院检查有瓣膜心脏病病史。

2例患者的入院诊断均为瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄(严重)伴心功能不全，心功能Ⅲ级。经TAVI术前心脏团队讨论，2例手术风险高，有TAVI指征，无禁忌证，已完成术前检查及准备，于2017年12月7日行TAVI术。

手术均在全麻下完成，经右颈内静脉留置临时起搏电极，穿刺监测左桡动脉血压，食管超声监测心包积液及瓣膜返流。2例患者经左股动脉穿刺至主动脉根部插入6F猪尾导管。右股动脉通过6FAL1.0导管[3]，通过直头导丝成功地插入特硬导丝至左室心尖部，予Numed20/40mm球囊行主动脉瓣球囊扩张术后，精确定位下释放venus-A 26号瓣膜，复查造影示主动脉瓣无反流，同时行床边经食道心脏彩超，无明显瓣膜周漏，无心包积液，瓣膜开放闭合功能良好，术程顺利。

2 介入护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 材料准备

由于TAVI手术为我院新开展项目，部份材料并未常规备货，所以按TAVI手术器械清单逐项准备，显得尤为重要。尤其是需要1.8M*60CM的操作平台，现有介入室无此合适的操作平台，只能从手术室外借两张手术台拼接。

2.1.2 心理护理

入室前给予患者相关信息支持及疾病宣教，以减少患者的术前焦虑。

2.1.3 注意保暖，避免低体温的发生

介入室的室内温度通常比普通手术室的温度低2℃，患者入室后往往会觉得冷，而有文献报道手术室的第一小时内患者丢失的热量最多，可能是与介入室的室温、皮肤暴露、消毒液温度低等密切相关。故患者入室前首先用电暖炉适当加热、空调温度暂时调高、消毒液外瓶予温水浸泡加热、及时给患者消毒铺巾减少暴露时间，从而避免低体温的发生，2例患者术前术中术后予皮下体温监测均未发生较大的变化。

2.2.4 体位管理

进入介入室后，病人仰卧，左右两侧用手板固定，以防肢体坠落；左右上肢予小软垫隔离躯体，避免若电刀使用时发生电灼伤；骶尾部垫软水垫，防止压伤；左上肢外展30°并腕关节部位垫小水垫，方便桡动脉穿刺动态监测血压；病人的头向左倾斜，肩胛处垫小枕头，便于颈静脉穿刺置入临时起搏电极。本组患者均高龄，无出现褥疮、皮肤破损与电灼伤情况。

2.1.4 术区皮肤管理

本组患者均术前讨论备紧急开胸手术，ECMO小组随时待命，故术前皮肤消毒一部到位。消毒前再次评估患者手术部位的皮肤情况，颈胸部消毒范围为上至下颌，下及肋缘，双侧至腋中线；左上肢消毒范围为腕关节上10CM，下至指尖；双侧腹股沟消毒范围为上至平脐、下及大腿中上1/3处、双侧至腋中线，最后会阴消毒。

2.2 术中护理配合

2.2.1 密切观察生命体征，固定好心电连线，予持续心电监护与动脉血压监测，避免心电干扰。为了术中需要电击除颤时能以最快的速度完成，首先贴好自动除颤电极片。两例患者均未使用电击除颤。当右心室快速起搏时，动脉压快速下降；在停止快速起搏时，动脉回弹上升，应密切监测心率、心律、血氧饱和度、动脉血压和尿量[4]。及时发现致命并发症，如心脏填塞。两例均无致命并发症。。

2.2.2 保持静脉输液通畅，密切观察输液速度，防止过快过多的输液引起心力衰竭。由于患者高龄，心功能III级以上，控制滴速60d/s。

2.2.3 肝素化管理：定时定量追加肝素，记录好首次肝素化时间， 并设置追加肝素的闹钟；密切动态监测活化全血凝血时间(200～300 s)。

2.2.4 临时起搏器超速抑制的配合：术前检查临时起搏器的功能，予更换新电池，根据医生的指示调试起搏器。当球囊扩张并释放支架瓣膜时，医生命令快速起搏，心率180次/分，感知2mV，阈值5V，此时左心室收缩幅度变低，收缩压迅速下降至80mmHg以下，血流变慢，便于球囊精准扩张和支架瓣膜的精准释放；当医生下令停止快速起搏时，予拔掉电极尾线。2例患者均在快速起搏下精准释放支架瓣膜，无发生意外移位。

2.2.5 动脉压力监测。由于要测量左室和升主动脉压力来评价瓣膜支架植入的效果，所以术中动脉压力监测龙为关键。首先准备三套压力传感器，一套专供给麻醉师桡动脉穿刺监测外周血压，其中两套为手术医生术中测量左室和升主动脉压力所用。而动脉压力监测系统由压力传感器和心电监护仪形成测压系统。压力排气校零和水平器定位非常重要，压力数据或压力曲线有问题时随时排气校零，定位在患者平卧时平左腋中线。术中动态记录有创、升主动脉和左室等压力。2例患者左室和升主动脉压均明显下降，支架瓣膜准确释放。。

2.2.6 支架瓣膜装载的配合。瓣膜需要在超低温环境下装载，术前一天准备2袋500ml无菌冰盐水、4袋常温袋装无菌盐水、1.8m*60cm瓣膜装载平台、装载盆2个、无菌碗8个、无菌剪刀1把。导管室护士严格做好无菌技术操作的监督。

3 小 结

TAVI是近年来新发展的心脏介入手术，为高龄重度主动脉瓣狭窄患者带来了福音，同时也是我院2017年首次开展TAVI手术，保证患者安全，确保手术万无一失显得尤为重要。故术前成立了TAVI心脏团队，完美的团队组合、充足的耗材准备、精心的护理配合，有助于TAVI技术的成功开展。然而，由于TAVI患者年龄大、器官功能差、并发症多，对TAVI介入护理合作提出了更高的挑战。