一例突发心跳呼吸骤停患者护理

何晓静

（东南大学附属中大医院重症医学科，江苏 南京 210048）

心搏骤停(cardiac arrest)可导致心脏收缩和泵血能力减弱甚至停止，CA导致循环中断，引起全身严重缺血缺氧。对于心搏骤停患者若不能及时采取有效救治措施，4～6min后就会对大脑和重要器官产生不可逆的损害，因此心肺复苏成功与否对患者的预后具有重要影响。只有在最短时间内对心跳呼吸骤停患者进行有效急救，才能使患者挽回生命，同时做好相关的护理工作，对患者各项生命体征进行有效监测，提高患者抢救的效率。

1 临床资料

患者，男，29岁，于2018年02月 24 日因进行完800m长跑体能测试后，突然出现昏倒于地，随即被现场同事发现，呼之不应，立即被送往当地医院，期间历时约5分钟；至当地医院急诊后，立即予胸外心脏按压，电除颤，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，多种血管活性药物应用，期间持续昏迷，无中间清醒期，急查头、胸、腹、盆腔CT示：双肺渗出，两侧胸膜增厚，右上肺及右中肺胸膜下小结节，腹腔少量积液，右肾结石。心电图：窦性心动过速，疑似侧壁心肌梗死，T波倒置，轻度ST段抬高。生化：ALT125U/L，AST199U/L，CK-MB 41.26ng/ml，肌红蛋白＞1000ng/ml，K+ 3.43mmol/L。入院诊断：①心跳呼吸骤停②心肺复苏术后③缺血缺氧性脑病④心源性休克⑤急性肾功能损伤（AKI1级）⑥急性肝功能损害。入科后即行亚低温治疗及冬眠疗法进行脑保护，同时行抗癫痫治疗，2月24日开始行连续肾脏替代疗法（CRRT），连续14d，患者肾功能恢复正常，于3月10日停止 CRRT。从2月24日开始行气管插管接呼吸机辅助通气，连续机械通气后 9天撤机。经过 18天的有效治疗和精心护理，患者病情好转，遵医嘱予转呼吸科继续治疗。

2 护理要点

该患者病情发展迅速，病情危重，针对本病例，在护理方面，及时落实医嘱及有效护理措施，密切观察患者病情进展，及时汇报医生异常情况，并配合相应治疗护理。在专科护理方面，归纳为以下4个方面。

2.1 亚低温治疗的护理

研究发现亚低温治疗，能降低有关神经功能损伤的风险，对于患者预后的改善具有很重要的临床意义，越来越多的相关证据表明，亚低温治疗能够有效改善心跳呼吸骤停后患者的预后及患者的生存率[1]。研究表明亚低温治疗虽可以减轻患者复苏后的心肌损伤，为患者后续进一步相关治疗提供时机[2]。亚低温治疗时需要评估病人：意识状态、生命体征（肛温或血温、心率、脉搏、血压、呼吸、SPO2）、皮肤状况。预防潜在并发症：水电解质紊乱、心律失常、血流动力学不稳定、血糖代谢紊乱、皮肤冻伤、压疮、下肢深静脉血栓、凝血障碍。遵医嘱用药：镇静、肌松及冬眠药物，镇静目标：RASS评分-4～-5分。降温目标及实施：待病人自主呼吸循环恢复后8小时之内开始亚低温治疗，尽可能快速将核心温度降至32～34℃。通过降低环境温度，使用冰毯、冰帽、腋下和腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体等传统物理方式实施降温。必要时遵医嘱加用冬眠药物，实施目标体温管理（TTM）。维持目标体温：控制温度波动在0.2-0.5℃之间。目标温度至少持续24h。亚低温治疗期间加强病情观察及护理：严密观察患者神志、瞳孔，有无抽搐或寒战发生。皮肤护理：防止压疮及冻伤。下肢深静脉血栓预防：观察凝血指标及出血倾向，体温＜35℃时可引起血小板功能障碍，血小板计数轻度降低；体温＜33℃时凝血酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受到影响。复温：24～48小时后，遵医嘱缓慢复温，以0.25～0.5℃/h为宜。先停物理降温，再停冬眠药物。复温过程中密切监测有无低血压、高血钾、低血糖及过高热情况发生。复温后患者体温控制在37.5℃以下维持到复苏后72h。并发症观察：寒颤：遵医嘱使用镇静药、镁、肌松剂。循环系统:心动过缓、低血压，遵医嘱调整药物。凝血功能：密切监测出血倾向，减少有创操作。预防感染：严格无菌操作，加强导管护理、气道管理，基础护理。

2.2 急性肾衰竭的观察与护理

密切监测患者的肾功能包括①观察尿液量、颜色、性状，检测肌红蛋白（是一种重要的肾毒素），血钾、血钠，血镁等电解质及平衡情况；准确记录患者出入量。患者入科后，尿液呈鲜红色，乳酸6.9mmol／L，，肌红蛋白1745ng／mL，肌钙蛋白0.17ng／mL，肌酐 129umol／L，血钾3.5mmol/L，静滴碳酸氢钠、复方氯化钠溶液等碱化尿液，钠钾镁钙葡萄糖注射液补充血容量，2月26日晨测血气示乳酸正常，血压平稳。②CRRT 的护理患者2月26日肌红蛋白达2008ng／mL，肌酐达351μmol／L，尿液颜色转为酱油色。于 2月26日行 CRRT 治疗。CRRT 治疗过程中，维持液体与电解质及酸碱平衡：调节每小时出入量（静脉输液量、经胃肠道摄入量、尿量、引流量、CRRT超滤率，计算CRRT脱水量及净脱水量）。定时检测血糖，电解质，肾功能，凝血指标等，预防相关并发症发生。经过 CRRT治疗14天后患者肾功能恢复正常，遵医嘱予停止CRRT治疗。

2.3 癫痫的观察与护理

癫痫发作时容易出现呼吸抑制，从而导致低氧血症的发生，继而导致自主神经功能障碍及心律失常的发生，从而导致癫痫猝死的发生。护理过程中，对于此类病人保持呼吸道通畅尤为关键。发作期保持呼吸道通畅的方法如下：发作期立即使病人平卧，头偏向一侧，解开衣领和裤带，如有分泌物阻塞气道予以吸痰。防舌咬伤：床边备压舌板或开口器，取下假牙，压舌板或开口器使用时用缠以纱布塞入上下臼齿之间。预防外伤：使用约束带保护，移除可能损伤患者的障碍物。使用护拦，防止跌伤，禁止用力按压肢体，防止骨折。遵医嘱定时、定量使用镇静、抗癫痫药物。

2.4 营养支持

患者的营养是调节与维持机体免疫较大的一个因素，ICU患者的营养支持是国内外研究的热点。美国营养协会在《2016美国肠内与肠外营养支持指南》中指出，ICU患者若消化系统无异常情况，首选经过胃肠道途径来给予患者营养支持[3]。为ICU患者实施有效的肠内营养支持，可以降低患者营养不良的风险，同时提高机体免疫力，促进患者疾病的康复。该患者营养风险筛查评分≥5分，具有高营养不良风险。在营养支持相关护理工作中，我们遵医嘱予肠内外营养支持，保证患者得到充足的能量供应的同时注意观察患者肠内外营养的相关不良反应的发生。患者于2月29日白蛋白、前白蛋白降到最低点（白蛋白为15.3g／L，前白蛋白为106g／L），经过有效的营养支持，患者前白蛋白、白蛋白逐渐上升，3月3日，白蛋白上升至34.8g／L，前白蛋白上升至140g／L。

3 小 结

患者伤情累积多个脏器，病情较为复杂，治疗护理方面最主要的是进行意识状态及生命体征的观察，亚低温治疗保护脑细胞，急性肾衰竭的治疗与护理，预防及控制癫痫的发生，营养支持等，针对本例患者进行预见性的护理、动态连续监测患者病情变化，预防并发症的发生，使患者获得全面有效的治疗及护理，提高患者生存率，改善患者预后。