1例老年重症急性胰腺炎患者肠内营养舒适度的护理

乔筱竹，黄迎春*

（1.泰州市人民医院肝胆胰外科，江苏 泰州 225300；2.南京军区南京总医院普外科，江苏 南京 210000）

重症急性胰腺炎(SAP)是一种临床常见的急腹症，它病情凶险、并发症多且预后较差，病死率可高达10%-15%[1]。而老年SAP为病理过程复杂、病情凶险、治疗棘手的高危急腹症。研究表明营养支持能有效控制SAP引发的继发性高代谢，在很大程度上控制由炎症反应导致的胰腺或胰腺外组织坏死，是SAP综合治疗的重要组成部分[2]。早期肠内营养支持(EEN)是SAP患者的首选营养方式，能有效保护肠黏膜结构，改善营养状况，减少并发症的发生[3-4]，故保证老年SAP患者EEN有效地实施、减少喂养不耐受，可直接影响预后。本科于2017年10月21日收治1例老年重症急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的患者，在肠内营养期间患者舒适度降低，无法耐受，通过心理干预及发明专利的使用，患者舒适感增加，心理状态及依从性提升，肠内营养耐受性增强，营养状况明显好转并顺利出院。现将其在实施肠内营养治疗期间的护理经验报告如下。

1 病例简介

患者，女，65岁，因右上腹疼痛1天于9月15日入住我院，入院诊断：急性胰腺炎（E级）伴急性腹膜炎。入院后予胃肠减压、抑酸抑酶、补液、抗感染等常规治疗，并于9月20日赴腔镜室置入复尔凯鼻肠管一根行肠内营养；EN第三日患者出现口鼻腔粘膜红肿，腹部胀痛，要求中断EN治疗，予积极的护理干预；9月30日患者在B超引导下留置腹腔穿刺引流管两根并行间断腹腔冲洗引流。10月19日因发热、呕吐不止从我院转至南京总院治疗，好转后为求进一步诊治，于10月22日拟诊为“急性胰腺炎（重症）穿刺术后,胰腺假性囊肿”重新收住我院。入院时体重50 kg，身高165 cm，BMI18.36 Kg/m2，白蛋白32.5 g/L，营养风险筛查(nutritional risk sereening2002,NRS2002)评分4分。入院后在抑酸抑酶的治疗基础上继续行鼻肠管肠内营养（EN），改善营养状况；针对并发的胰腺假性囊肿在B超引导下行腹腔双套管穿刺引流术，并行持续负压冲洗引流；同时予以积极的心理照护和康复锻炼。最终，患者生理、心理状况明显改善，复测体重55 kg，BMI20.20 Kg/m2，白蛋白42.6 g/L，并于11月22日转当地医院行康复治疗。

2 护 理

2.1 老年患者心理护理

患者在疾病初期因病情较重，年龄较大，应对压力、焦虑等负性情绪的能力较弱，加之患者不愿意给子女增添负担，故而抵抗肠内营养治疗。责任护士通过每日查房与护理的间隙诱导患者交谈，耐心倾听，捕捉患者情绪中的细微波动。老年患者表达能力相对较弱，经常回避与年轻护士的交流，责任护士通过参与家属与患者的对话拉近与老年患者的距离，增强其信任感。因患者对单侧鼻腔留置双管抵触较大，责任护士向患者表达充分理解“我非常理解您的痛苦，我在做检查的时候也插过胃镜，但是您仔细想想，如果不放管子，病就好不了，前面的苦不就白熬了吗？”患者感受到来自医务人员的充分理解，焦虑情况好转。患者子女较多，但与其长子感情较深，责任护士私下与长子交流，让其多于患者沟通，安抚患者，引导患者向家属吐露心声，缓解抑郁情绪，患者愿意配合治疗。

2.2 EN舒适度护理

2.2.1 临床经鼻置管病人专用滴鼻器的发明使用

患者因治疗需要，单侧鼻腔放置双管（鼻胃、鼻肠管），口鼻腔粘膜干燥易破，舒适度差；加之年龄较大，病情较重，患者抵抗情绪明显，甚至一度想要中断肠内营养治疗。针对此情况责任护士首先通过使用化学试剂瓶的滴管将石蜡油滴入患者鼻腔，希望起到润滑的作用；但由于工具的限制，药液不能呈雾状充满整个鼻腔且留有死角，不仅收效甚微，甚至增加患者不适。后根据团队头脑风暴和各种工具的试验，最终形成了“临床经鼻置管病人专用滴鼻器”，并且申报了专利。该专利由三部分组成：第一部分（瓶身）：内置所需滴鼻的药液，后期可直接与3M公司相关产品连接；第二部分（喷管）：由一根塑料软管（长度5 cm，直径0.3 cm），内置钢筋可塑型导丝组成，可根据实际任意调节方向角度，更加方便临床使用；第三部分（喷头）：喷头直径0.4 cm，四面留孔，将药液雾化，以充满鼻腔。通过该专利的应用，患者口鼻腔粘膜得到保护，减少了破损和出血的风险，恶心、干呕的症状减轻，舒适感增强，依从性增加，肠内营养治疗顺利进行。

2.2.2 康乐宝造口袋弹力胶贴的应用

患者经鼻置管使用3M公司生产的肤色宜拉胶带进行固定，出油和沾水后易松脱，需经常更换防止管道滑脱，更换过程中易牵拉病人管道造成不适。针对此情况责任护士和团队参考文献采用康乐宝造口袋弹力胶贴[5]进行固定，产品为造口袋的附加装置，遇油更加亲肤，且透明美观，固定牢靠，减少了更换胶布的频次，避免了更换过程中造成的不适，进一步提升了患者肠内营养治疗的舒适度。

2.2.3 口腔护理

患者因长期不能经口进食，再加上放置鼻胃、鼻肠管后局部摩擦和压迫，导致口腔黏膜充血，因此口腔护理尤为重要。责任护士每日观察患者口腔黏膜情况，用棉球蘸生理盐水为病人行口腔护理，完毕后再使用专用喷鼻器将云南白药喷于黏膜充血处，3次/天；同时指导患者经常用温水或生理盐水漱口，早晚用2.5%碳酸氢钠溶液漱口；全胃肠内营养时鼓励患者咀嚼各种口味的口香糖，既可以去除口腔异味，还能增加唾液分泌，刺激胃泌素的释放，从而促进肠蠕动，营养胃肠粘膜[6]。2周后患者口腔粘膜充血消失。

2.2.4 优化喂养流程

患者因EN第三日出现腹部胀痛不适，故在此基础之上优化喂养流程，具体措施包括①严格控制肠内营养输注速度和量，行序贯输注；②精确床头抬高角度，减轻腹胀症状，防止误吸的发生；③因患者年龄较大，且病发于冬季，故使用加热泵对营养液进行持续加热，以减少胃肠道的不耐受；④预防性的使用促胃动力药、乳酸菌调节肠道菌群，生大黄早期导泄，预防肠内营养不耐受的发生。

2.3 持续负压冲洗引流

根据患者并发的胰腺假性囊肿行腹腔持续负压冲洗引流，并制定了“八字”口诀：一看，观察引流液的性质、颜色和量以及穿刺点的情况；二听，听吸引声，正常的吸引声因为负压与水流交织在一起的“嘶嘶”声，当听不到声音应立即检查；三转，当吸引发出细而尖的“鸣笛声”时可能是管道内吸入了异物，可适当转动管道以恢复通畅；四巡，加强巡视；五调，根据患者耐受情况及渗出情况及时调整负压；六问，询问患者主诉；七标，每根导管给予相应标示，严格交接班；八固，使用有效方法固定管道，必要时适当约束。

2.4 早期离床活动

根据患者病情制定个性化阶梯式功能锻炼方案，使用活动式输液架早期带泵活动，巩固了肠内营养治疗的的效果，促进了患者的康复进程。

3 小 结

该患者因年龄较大，病情较重，治疗过程曲折，且单侧鼻腔留置双管，故心理脆弱，充满焦虑和恐惧；又因舒适度低，抵抗肠内营养治疗，从而影响其康复进程。针对此类特殊病人，责任护士首先通过积极的心理诱导缓解了患者紧张、恐惧的负性情绪；在此基础之上围绕如何提升其舒适度为目标制定个性化的序贯肠内营养护理方案，并发明了实用型专利以缓解经鼻置管病人的不适感。通过查阅文献，寻找更加先进科学的鼻贴固定材料，为病人节约了费用，也为医院节省了资源。故而，针对老年SAP患者的肠内营养治疗，应注重心理照护，采用个性化的护理方案，以使患者的舒适度和满意度得到进一步的提升。