妇科腹腔镜手术体位并发症的防治与护理新进展

常 慧，王 云，朱 玲*

（陕西省延安大学附属医院，陕西 延安 716000）

1 妇科腹腔镜手术体位并发症

1.1 下肢静脉血栓形成

下肢静脉血栓出现原因大多与外科手术有关，手术操作时间过长则为发生下肢镜面血栓机率越大，患者在以以头低臀高截石位时，由于膝盖部位受到约束太紧，及腘窝处受到架顶压，小腿处于悬空，血液流动走向发生改变，造成小腿血液回流不顺畅是下肢静脉血栓出现首要原因。加上二氧化碳气腹更加使下肢静脉血液回流速度变小。一般表现为：血管内压力变高使血管内皮出现撕裂，胶原体变多进而引起凝血血栓形成。冯星梅等人[1]研究结果表明随着手术时间增长，患者术后静脉血栓形成机率愈高，且体内血小板聚集更高。

1.2 眼结膜充血

在血流动力学受到地心引力的影响下。下垂的部位毛细血管中血液极易滞留。头低臀高姿势不但加快血液向脑部流动速度，而且增加血管内静水压，加之眼部处于头部中最低位置，更加促使眼部静脉压增加。鲍柳春等人[2]研究中表明，一旦腹压高于10mmHg时，人血流动力学就会产生改变，胸膜腔内压升高，导致静脉血在回流时受到上半身的挤压，严重时可造成心肌供血不足、肺舒张收缩障碍，引起上半身充血，而眼睛中包含者非常多的毛细血管，极易发生水肿。

1.3 腓总神经损伤

由于腓总神经位于人体的浅表位置，加上该神经四周存在着坚硬的组织，因此极易出现损伤。一般的截石位均是将腘窝放置在搁腿架子上，下肢下垂，关节弯曲，夹角非常小，小腿的重力和躯体牵引力全部汇集于腘窝顶部，导致此部位压力增大，压力越大神经、血管受损越高。同时摆放的体位姿势不当也会导致腓总神经张力变高，例如摆放角度大于120°。腓总神经损伤一般表现为：踝关节内翻、下肢小腿外侧皮肤无感觉、行走不便等症状[3-4]。

1.4 臂丛神经损伤

头低臀高的姿势时间增长，在重力的作用下病人会随着床位倾斜情况将头部滑向一侧。如果医疗人员没能及时发现和调节托手版位置或导致外展的上肢随着床位倾斜也倾斜。一旦患者上肢外展高于85°时，臂丛神经就会遭受到第一肋骨、锁骨、胸肌腱的牵拉和挤压出现损伤[5]。另外，身材较为娇小、矮小的患者由于手术工作人员较多，某些术者在手术过程中不注意、无意识地靠挤和牵拉患者外展的上肢，导致其外展的上肢长时间处于外展外旋位置，进而增加臂丛主干神经损伤出现率。臂丛神经损伤一般表现为：患者上肢麻痛、酸胀、活动受到一定限制等症状。

1.5 肩部酸胀疼痛

据有关研究报道，给予同疾病患者采用不相同的手术体位在术后肩部酸胀疼痛程度不一样。肩部酸胀疼痛好发于腹腔镜术后12小时内，疼痛程度因人而异。陈美艳等人[6]研究中，把患者分为传统组和改良组，在术中将传统组患者抬起下移动，让骶尾部超过背板下缘5cm左右，将关节端与腘窝连接，搁腿架子托住大腿，小腿下垂。而改良则为在传统组基础上放置肩垫在患者肩膀侧，固定肩脱。使骶尾部超出背板下缘大于10cm，结果显示可有效防止术中患者身体下移动，保持稳定，同时减轻腹腔内液体集中在上腹刺激膈神经引起肩部酸胀疼痛，及减少需要术后服用止痛药用药量。

1.6 大腿内收肌疼痛

正常人的两腿跨度为45°，高于45°时极易导致大腿内收肌出现拉伤。术中给予患者麻醉药麻醉后，患者知觉、意识和痛感均会消失，感觉不到大腿内收肌拉伤痛感，因此丧失基本条件反射保护反应。且某些术者为扩大术野范围会拉大患者大腿，这样可大大增大两腿外展角度，和肌肉损伤情况[7]。

2 护理方式

2.1 防止下肢静脉血栓形成

术中采用弹力较强的绷带对截石位的患者进行足趾到膝盖下包带，包带应一一重叠均匀，使压力相同，手术完毕。放松患者腿是，应先打开固定带与弹力绷带后，轻轻拍打或者推揉患者腿部后缓慢放置床上，间隔8分钟后放下另一条腿，利于防止下肢静脉血栓形成。

2.2 眼结膜充血护理

麻醉后可为患者眼睛滴入抗生素滴眼液后采用医用胶贴轻轻粘贴组患者双眼睑时期闭合，利于防止因眼睑闭合障碍出现的眼部充血水肿情况出现。

2.3 腓总神经损伤护理

随着术后腓总神经损伤问题被临床医疗人员重视，对术中体位摆放的方法的研究越来越多。目前，常采用的体位有改良结石位、“人字形”截石位。卢媛媛等人[8]研究中把100例患者分为观察组和对照组，对照组采用传统截石位，观察组基于对照组基础上采用改良式截石位，方法为患者仰卧在手术台上，腘窝处放置搁腿架子，观察组基于对照组基础上右侧肢体绑上血压计数带固定在身体同侧，左上肢外展小于90°，根据患者体型将其下一，臀部下放置软垫，把腿套套在两腿上，搁腿架子上放置软垫，使踝部高于膝关节8cm。结果小时对照组下肢静脉充血明显为28例，观察组仅为5例，下肢运动异常观察组无，P＜0.05，表明改良式截石位可有效预防小腿血管神经的损伤。王宇等人[9]研究中给予30例观察组患者采用改进头低足高"人字形"截石位方法为：协助患者人字平卧，臀部抑制手术床和腿板反折处，床尾腿夹板向左右分别分开，让患者髋关节外展40°，分别在腰骶部和膝下放置软垫，双下肢水平保持在85°，术中调节床为头低脚高。结果显示：观察组出现下肢疼痛、肩部疼痛均小于对照组，P＜0.05，表明改进头低足高"人字形"截石位利于减少患者下肢神经血管损伤的出现率、同时提升手术效果和安全性[10-12]。

2.4 臂丛神经损伤护理

安置患者双上肢是，应将其双手以自然的姿势摆放。同时用压手单将患者双手固定，防止长时间外展90°造成臂丛神经损伤，同时定制按揉患者上肢，防止静脉血栓形成。

2.5 肩部酸胀疼痛护理

术中根据手术操作的情况将手术床进行适当调节，例如调节手术床倾斜度为10°、15°、20°，利于减少患者术中体循环、呼吸系统和术后不良反应的出现，还可以采用软垫的肩托给予患者使用[13-14]。据有关研究报道，手术床倾斜度在20°左右可有效减轻二氧化碳气腹造成肩部疼痛，且20°的体位不影响手术操作，不仅利于肩减轻患者肩部酸胀疼痛，更利于提升手术治疗效果[15-20]。

2.6 大腿内收肌疼痛护理

选择合适的体位摆放时间，应在患者麻醉留置气管前帮助话患者选取舒适的体位，同时，在术中护理人员应定时巡查患者有无体位改变，以及按摩患者大腿和小腿肌肉[21-25]。

2.7 控制二氧化碳气腹压力

术中应尽量调节二氧化碳气腹压力为1L/min，减少充气对患者腹膜的刺激，保证手术顺利完成，同时减少术后并发症出现[2-30]。

2.8 心理护理干预

由于患者出现术后并发症后极易产生急躁、不安等负性情绪，因此，护理人员应告知其自我护理方法、疾病知识、治疗方法等，解开其心中疑虑[31-354。

妇科腹腔镜手术体位并发症主要有：肩部酸胀疼痛、下肢静脉血栓、肠胃功能障碍、臂丛神经损伤和腓总神经损伤。随着腹腔技术不断成熟，妇科腹腔镜手术体位摆放方式与护理方法也在不断更新中，在腹腔镜手术中需要护理人员熟练掌握解剖知识和人体力学知识，在术中严密巡查患者情况，对其体位进行有效评估，及时调节患者手术体位，及掌握手术体位并发症处理方法等为患者带来优质护理服务。