从高血压的社区管理探讨社区护士在家庭医生责任制中的作用

许婷婷，叶 涛，文 丹，陈雪飞，季永娟，戴琳峰

（1.上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心，上海 200041； 2.上海市静安区闸北中心医院，上海 200041）

高血压目前患病人数约占我国人口的十分之一，而且随着人口老龄化的加重，高血压患者越来越多[1]。目前，社区多数高血压患者控制效果不理想，其重要原因是患者高血压知识缺乏、自我管理能力差、治疗依从性不佳[2]。为此，我们选取了240例高血压患者实施家庭医生及护士责任制管理，并对社区护士在家庭医生责任制中的作用进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年1月上海市静安区南京西路街道所辖5个社区内≥40岁的240例高血压患者，采用分层随机抽样法分成干预组和对照组，各120例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

患者在社区卫生服务中心建立健康档案，内容包括个人基本信息、高血压病史、服药情况及身体状况。护士对高血压患者进行随访和干预管理，主要包含：测量血压每月一次，知悉服药情况，引导患者合理的运动与膳食、控制体重、控烟。每年健康教育宣传栏出版4期，利用宣传日举行2次高血压健康教育讲座和进行1次相关义诊。

1.2.2 干预组

在对照组基础上实行家庭医生及护士责任制管理。小组根据患者情况制订个性化干预管理措施，主要包含：（1）动态管理：为患者建立个人档案，小组对档案负责动态更新；（2）干预方法：护士依据患者情况订制个体化健康教育方案，向患者介绍高血压的病因、危险因素、临床表现、治疗方法、如何预防并发症等相关知识，针对患者的认识误区进行重点指导（3）指导内容：①指导用药：社区护士联系患者半个月回社区站点复查1次血压，详细知晓其服药情况；如果降压效果不佳，及时向家庭医生沟通，家庭医生依据情况尽快调整药物，家庭医生如果无法解决，立即联系上级医院专科医生，共同商定最佳治疗方案；如需住院治疗马上联系上级医院开通绿色住院通道，转到心血管专科进行治疗，全程无缝链接。②指导饮食：社区护士熟悉了解患者饮食情况，对依从性不强的患者，强调饮食在疾病控制中的重要性，促使患者形成低盐低脂、高纤维饮食习惯，控制体重，帮助其戒烟限酒。③体能锻炼：指导患者根据实际情况选择适合的运动项目，如慢跑、快走、爬山、游泳、跳舞、太极拳等。一般每次锻炼30 min，每周3～5次。④个人技能培训：对患者自我血压测量情况进行了解，讲解每天测量血压的重要性，指导患者每天自测1次血压，如果有异常情况要立即与护士反馈，护士及时向家庭医生反映，并指导患者熟悉高血压危象和处理方法。⑤心理护理：原发性高血压与长期心理紧张、压抑等心理因素有关[3]，因此在治疗高血压的同时不能放松心理治疗。

1.4 观察指标

两组患者干预1年后进行高血压病相关知识及高血压自我管理问卷调查，评估高血压知识掌握情况改善情况，并测量血压情况。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 两组干预前后血压比较

两组干预前收缩压和舒张压无明显差异（P＞0.05）；两组干预后收缩压和舒张压均下降，与干预前比较有统计学意义（P＜0.05）；干预组干预后收缩压和舒张压显著低于对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）

2.2 两组高血压知识知晓率比较

两组干预前高血压知识知晓率无明显差异（P＞0.05）；干预组对高血压诊断标准、高血压危害、危险因素、治疗方法、预防知识的知晓率较实施干预前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组干预前后变化不明显，干预组干预后高血压知晓率高于对照组（P＜0.01）

3 讨 论

研究结果显示，干预后干预组和对照组血压均显著下降，但干预组下降程度显著高于对照组，而且干预组高血压知识知晓率和自我管理能力显著高于对照组，有利于患者日常血压的控制和预防并发症的发生。

家庭医生及护士责任制充分发挥了社区护士专业特长，建立了社区护士管理工作体系，明确了家庭医生和社区护士各自承担的职责，巩固了医患之间的朋友式服务关系，是一种更有益于医患合作关系的医疗模式，值得推广应用。