胰腺及胰肾联合移植护理技术操作规范

中华医学会器官移植学分会

胰腺移植是将带有血管的整胰、胰大部或节段从一个个体移植到另一个个体的手术方式，为糖尿病患者提供生理胰岛素的替代治疗［1］。对糖尿病性肾功能衰竭患者可实施胰肾联合移植手术。胰腺移植手术难度大，术后并发症较多，围术期对患者的严密观察和精心护理对于患者术后康复至关重要。

1 术前护理

1.1 护理评估

1.1.1 健康史：详细询问糖尿病史和诊疗经过，其他重要器官功能状况及药物过敏史等，评估患者营养状况，有无糖尿病并发症或伴随状况等。

1.1.2 辅助检查：协助患者进行重要器官功能的检查如胸片、心电图、肝、胆、胰、肾、脾B超等。

1.1.3 实验室检查：常规实验室检查及糖耐量试验、胰岛素释放试验、血清C试验、血、尿淀粉酶等胰腺功能指标的测定。

1.1.4 社会心理评估：评估患者及家属对手术相关知识的了解程度及其心理承受能力及对手术的期望值等。

1.2 护理措施

1.2.1 术前常规准备

1.2.1.1 备皮：上至乳头下至大腿上1/3处，左右至腋中线。

1.2.1.2 备血：备新鲜冰冻血浆 800 ～ 1000 ml，红细胞 1000 ～ 1500 ml［2］。

1.2.1.3 肠道准备：术前晚清洁灌肠，术前禁食12 h、禁饮6 h。

1.2.1.4 药品准备：免疫抑制剂如甲基泼尼松龙、CD25单克隆抗体等；广谱抗生素；抗凝药物如低分子右旋糖苷、肝素钠等；利尿剂如呋塞米等；其他药品如：5%碳酸氢钠、20%白蛋白、胰岛素等。

1.2.2 病室准备

1.2.2.1 条件允许者备空气层流病室或准备隔离病室，使用空气消毒机对病室进行空气消毒，使用500 mg/L的含氯消毒剂进行病床及病室地面、物表的消毒。

1.2.2.2 急救设备、药品准备：监护仪、中心吸引、呼吸机、微量泵等仪器设备和血管活性药物等急救药品。

1.2.3 术前功能锻炼：术前进行床上大小便功能、有效呼吸及咳嗽咳痰的锻炼，禁烟酒。

1.2.4 心理护理：责任护士耐心听取患者的主诉，了解患者及家属的心理状态，介绍手术成功案例，解除患者的心理压力，以最佳的心理状态迎接手术。

2 术后护理

2.1 护理评估

2.1.1 术后患者返回病房后，责任护士与麻醉师详细交接患者术中情况，了解手术类型、麻醉方式、术中补液、出血、引流管留置情况，用以指导护士对患者的术后观察及出入水量平衡的调节。

2.1.2 胰腺移植手术创伤大，术后需进行疼痛评估、跌倒/坠床、管道滑脱、压力性损伤风险及深静脉血栓风险的评估，根据风险级别，制定相应的护理计划，预防风险事件的发生。

2.1.3 责任护士每日评估患者日常生活能力，掌握患者的治疗和护理重点，为患者提供必要的专科护理和基础护理。

2.2 护理措施

2.2.1 病情观察

2.2.1.1 生命体征的观察：术后每小时测量生命体征，收缩压一般维持在130 ～ 150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），随着病情的稳定可逐渐延长测量间隔时间。

2.2.1.2 保持出入水量平衡：准确记录24 h出入液量，维持水、电解质及酸碱平衡，术后监测中心静脉压以6 ～ 12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）为宜［3］，每小时记录尿量，尿量小于100 ml/h时，报告医生，遵医嘱给予利尿治疗。

2.2.1.3 术后应加强血糖监测：血葡萄糖水平反映了移植胰腺胰岛素分泌功能，术后第一天每2 h监测血糖一次，当血糖值高于14 mmol/L时要向医生汇报，遵医嘱采取外源性胰岛素治疗［4］，并于治疗后1 h复测血糖值，待血糖稳定后可适当延长测量时间，进食后可改为测量三餐前后及睡前血糖。

2.2.2 管道护理

2.2.2.1 呼吸机管理：胰腺移植术后患者返回病房时，多数麻醉尚未清醒，使用呼吸机进行机械辅助通气，此期间要加强呼吸机管理，保证呼吸机的正常运转，及时调整呼吸机参数，加强患者呼吸功能的监测，待患者逐渐转为清醒，血流动力学稳定、血气指标正常后，护士协助医生拔除气管插管，给予低流量氧气吸入。

2.2.2.2 引流管护理：胰肾联合移植术后患者留置引流管较多，包括胃管、尿管、移植胰区引流管、移植肾区引流管、肠造瘘或膀胱造瘘管等。护士要标记好各引流管的名称，妥善固定各引流管，落实管道滑脱风险评估及措施，防止非计划性拔管的发生。定时挤捏各引流管防止管道堵塞，同时注意观察引流液的颜色和量及切口敷料有无渗血渗液，发现异常及时向医生汇报。

2.2.3 药物护理：胰肾联合移植术后患者输注药物的量和种类较多，可使用微量泵输注，保持输液通畅和速度的精准。护士输注前要了解药物的性质和配伍禁忌。

2.2.3.1 免疫抑制药物护理：术后多采用的免疫抑制方案为糖皮质激素+霉酚酸脂+他克莫司+抗体诱导治疗，或用环孢素替代他克莫司［5］。应用免疫抑制剂后护士要观察药物的副作用，指导患者及家属掌握正确使用免疫抑制剂的方法和注意事项，并按时留取血标本检测药物浓度。

2.2.3.2 抗凝药物护理：术后多采用肝素钠、低分子右旋糖酐等药物抗凝，需使用微量泵准确注入，根据患者凝血功能遵医嘱进行输注速度的调整，使用抗凝药物期间观察患者有无胃肠道、腹腔出血等表现，如出现黑便、引流液突然增多、血尿等，应及时向医生汇报，并积极配合医生处理。

2.2.3.3 胰外分泌抑制剂护理：胰腺移植术后多选用生长抑素以微量泵注入或奥曲肽皮下注射［5］，护士要严格按照医嘱时间和剂量执行，防止因剂量和频次注射错误导致术后并发症的发生。

2.2.4 感染预防

2.2.4.1 各项操作时要严格执行无菌操作流程和手卫生制度。

2.2.4.2 术后落实口腔护理和皮肤护理，留置尿管期间应做好会阴擦洗。

2.2.4.3 加强手术切口和引流管护理。切口敷料渗液、渗血时及时更换；妥善固定各引流管，防止引流液逆行感染。

2.2.4.4 遵医嘱合理使用抗菌药物

2.2.4.5 定时翻身、拍背，对痰液黏稠者给予超声雾化吸入，病情允许时循序渐进的进行功能锻炼和下床活动。

2.2.4.6 加强病室管理。除空气层流室外，普通病室需定时进行空气消毒或每日开窗通风两次，每次30 min；病室物表每日用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒；医护人员进入病室前穿隔离衣、戴口罩和更换清洁拖鞋。

2.2.5 营养支持和饮食护理：胰腺移植术后较长一段时间内实施肠外营养支持治疗，肠外营养可通过经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）或中心静脉导管（central venous catheter，CVC）输注，输注期间注意观察液体有无外渗，穿刺点有无红肿，定时更换导管敷料。开始进食后注意少食多餐，逐渐由流质饮食过渡到普通饮食，此期间护士注意观察患者有无腹痛、腹胀等胃肠道反应。

2.2.6 并发症的观察和护理

2.2.6.1 出血：胰腺移植术后出血除外科手术原因外，常见的原因还有感染、术后抗凝治疗等［6］。护士要严密观察患者生命体征、中心静脉压、引流液颜色和量的变化，有无消化道出血等表现；注意观察患者外周循环状况，准确记录每小时出入量，特别是尿量、尿色的变化，及时送检血、尿等标本。一旦发生出血，及时配合医生调整或停止使用抗凝药物，补液、扩充血容量；出血量较大时，做好手术止血的准备。若出现血尿特别是血凝块堵塞尿管时，留置三腔导尿管进行膀胱冲洗，保持尿管引流通畅。

2.2.6.2 移植胰胰腺炎：移植胰胰腺炎是术后最常见的并发症之一，临床表现为腹痛、腹胀，血、尿淀粉酶增高，并伴有腹部压痛和反跳痛［5］。护理方面需注意移植术后早期禁食，实施肠外营养支持，进食后需限制蛋白和脂肪的摄入量，护士应做好患者和家属的饮食指导，防止患者术后暴饮暴食；预防和治疗胰腺炎期间，要正确使用胰外分泌抑制剂，观察患者的表现，倾听患者的主诉，观察药物效果。

2.2.6.3 胰瘘或胰漏：胰周引流液明显增多，引流液淀粉酶明显增高时，高度怀疑胰瘘或胰漏的发生，可采用引流管低负压吸引，保持胰周引流管引流通畅，此期间护士要加强瘘口周围皮肤的护理，可涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止瘘口引流液对皮肤的腐蚀［2］。

2.2.6.4 移植胰血管血栓：移植胰血管血栓是胰腺移植术后最为严重的并发症之一，有效预防是关键［7］。护士要落实术后的抗凝治疗，及时抽取和送检血标本，严密监测患者的凝血功能、血糖变化和血清、尿淀粉酶等指标。

2.2.6.5 排斥反应：胰腺是高免疫原性器官，发生排斥反应的机率较高，临床表现不易观察。胰肾同期联合移植时，移植肾排斥反应最先出现且较易观察［8］，如发热、移植肾区疼痛、尿量减少，血压增高、血肌酐上升等，护士应注意观察患者术后有无排斥反应的发生，及时配合医生采取对症处理。

3 健康指导

3.1 定期复诊：一般出院后第一个月每周复诊1次，第二个月每2周复诊1次，病情稳定后逐渐延长复诊时间。

3.2 自我监测：每日定时监测体重、血压、尿量、体温、血糖并进行记录，如有不适及时就诊。

3.3 预防感染：注意个人卫生；加强保暖，气温变化时及时添加衣物，防止着凉、感冒；尽量不到人多、嘈杂的环境；外出需戴口罩。

3.4 用药指导：移植术后需终身服用免疫抑制剂，护士需指导患者掌握正确服药的方法和注意事项，不可自行减量或突然停药，应定期监测血药浓度，遵医嘱调整药物剂量。

3.5 活动指导：出院后可适当进行户外活动，并可参加一些轻微体力劳动，不可过度劳累。

《肝移植护理技术操作规范》《肾移植护理技术操作规范》《心脏移植护理技术操作规范》《肺移植护理技术操作规范》《上腹部多器官移植护理技术操作规范》《小肠移植护理技术操作规范》《胰腺及胰肾联合移植护理技术操作规范》

主审专家：孟晓云 叶桂荣

审稿专家：

操晓红 山东省千佛山医院

陈 锷 中山大学附属第一医院

段万玲 中国人民解放军北部战区总医院

方春华 中南大学湘雅二医院

勾玉莉 大连医科大学附属第二医院

侯君子 中国人民解放军总医院第八医学中心

黄琴红 无锡市人民医院

黄小梅 江西省人民医院

李 丹 西安交通大学第一附属医院

李 琳 中国人民解放军空军军医大学西京医院

刘红艳 华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘 贞 中国人民解放军第九六0医院

陆小英 中国人民解放军海军军医大学第一附属医院

孟晓云 中国人民解放军总医院第八医学中心

芮丽涵 中山大学附属第一医院

石 丽 中国医学科学院阜外医院

孙珂珂 中国人民解放军总医院第八医学中心

王安静 中国人民解放军陆军军医大学新桥医院

王 迪 郑州大学第一附属医院

王惠英 山西省第二人民医院

王 靖 天津市第一中心医院

王 静 山东省千佛山医院

姚丹华 上海交通大学医学院附属第九人民医院

叶桂荣 南方医科大学南方医院

叶海丹 中山大学附属第一医院

殷 蓉 南京医科大学第一附属医院

张伟婷 广州医科大学附属第二医院

周海琴 无锡市人民医院

周晓君 华中科技大学同济医学院附属同济医院

朱雪芬 无锡市人民医院