上腹部多器官移植护理技术操作规范

中华医学会器官移植学分会

上腹部多器官移植是指腹腔内3个或3个以上在消化道或者血管解剖方面相互关联的脏器，以整块器官簇方式移植，移植的多器官作为一个整体拥有共同的动脉血供和静脉血流通道，具有器官功能替代全面和保持移植器官间正常解剖生理结构的优点［1-2］。本章主要阐述国内施行最多、最常用的上腹部多器官移植——肝胰十二指肠移植，主要适应证为终末期肝病合并糖尿病需行器官移植者。

1 术前护理

1.1 护理评估

1.1.1 健康史：详细询问病史，全面评估身体状况，现病史、既往史、用药史、过敏史。了解近期血糖记录、胰岛素用法及血糖控制情况、尿量情况、体质指数（body mass index，BMI）等。

1.1.2 症状和体征：询问是否有呕血便血，查体是否有皮肤巩膜黄染、皮下出血点、腹水、下肢水肿、肝大、脾大。双肺呼吸音是否清，有无咳嗽咳痰发热。

1.1.3 辅助检查：完善心、肺、肾及内分泌功能评估，评估血管、视网膜、周围神经等并发症情况。行肝脏CTA检查、超声检查，肿瘤患者还必须行PET-CT排除肿瘤远处转移。

1.1.4 实验室检查：了解肝肾功能、电解质水平、出凝血功能、血糖情况、糖化血红蛋白、胰岛功能及肿瘤指标等。

1.1.5 护理风险评估：评估是否营养不足、有无深静脉血栓、跌倒风险、压力性损伤及呼吸道清理无效、知识缺乏等情况。

1.1.6 社会心理评估：评估患者及家属对多器官移植手术相关知识的了解程度及其心理适应能力。评估家庭经济情况及承受能力，支持程度，是否安排好照顾者人选［3］。

1.2 护理措施

1.2.1 病情观察：精神状态、食欲情况；皮肤、巩膜黄疸情况；生命体征；有无肝区疼痛、脾亢；大小便颜色；有无视力模糊；有无牙龈出血、腹水、下肢水肿；另需记录好空腹及三餐后血糖、胰岛素用法及用量。有腹水者每天记录腹围。

1.2.2 运动指导：为预防肺部感染，鼓励多下床活动。指导深呼吸功能锻炼和有效咳嗽；有吸烟习惯者应在手术前1 ～ 2周禁烟；指导每天都应有足够的运动量，有利于控制血糖及促进肢体血液循环，但应注意有眼底病变视力下降者，运动时要有家属陪伴，及时给予跌倒风险评估。指导患者避免劳累，以散步为主，在病情加重时卧床休息，勤做床上翻身，活动四肢关节，保证充足的睡眠。

1.2.3 术前准备：最好于术前3 d开始低渣饮食，术前2 d改为流质饮食，术前1 d 20 : 00即开始禁食，或者术前1 d晚上服用泻药，术前12 h禁食，4 ～ 6 h禁水。如果急诊手术无法如前准备时，必须用0.9%生理盐水清洁灌肠。告知患者术后留置的管道，指导患者模拟练习床上翻身，练习床上大小便。术前还应清洁全身皮肤，修剪指甲，穿病号服，佩戴手腕带。除去眼镜、首饰等其他物品。女性患者应确认不在月经期。营养方面，除了控制血糖，还要注意蛋白质的摄入保证机体的能量供给。指导患者在未确定手术时间时应糖尿病低脂优质蛋白高维生素饮食；遵医嘱补充蛋白质、凝血因子（血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆）等改善凝血功能；定期复查肝功能、凝血四项、血氨（肝硬化患者），预防肝昏迷；保护肾功能，纠正水电解质平衡紊乱。乙肝患者需规律性服用抗乙肝病毒药物及护肝药物治疗。

1.2.4 心理指导：上腹部多器官移植的患者为终末期肝病伴糖尿病，通常患病时间长，对手术的预期值高。但多器官移植手术是器官移植领域技术最尖端、难度系数最大的一项技术，较单一器官移植风险大，在等待期间还应加强心理指导，给患者及家属足够时间从心理上接受手术。向患者及家属讲解有关手术的术前术后知识，增进患者对疾病和手术的了解，消除紧张焦虑情绪，增强治病信心，以良好心理状态接受手术［4-5］。

2 术后护理

2.1 护理评估：评估精神状态、生命体征、中心静脉压、经皮测血氧饱和度、有无咳嗽咳痰、呼吸音是否清、有无肛门排气、有无腹胀腹痛、引流管是否接负压、引流情况、尿量、大小便及睡眠情况。肢体活动情况、床上翻身情况。另外还需评估用药情况，是否有特殊药物限速静脉泵入，口服药给药途径是管饲还是空肠营养管注入，了解药物作用及副作用［1-2，6］。

2.2 护理措施

2.2.1 病情观察：术后常规观察神志、精神状态，大小便情况，有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。观察血糖变化，监测生命体征、中心静脉压、观察每小时出入量。记录引流液的量、颜色及性状［7］。

2.2.2 管道护理: 标明各种引流管的名称，了解各种管道引流为何种液体，排放有序固定于床边。要确保其固定、通畅、无菌，另外要做好观察和记录。准确记录每小时引流量，观察各种引流液的性状，预防导管非计划性拔管。通常术后初期1 ～ 7 d，通过每天监测移植胰腺周围引流液淀粉酶指标，以此判断胰腺的血供及活力。

2.2.3 用药护理：术后一般会使用抗凝药物、护肝药物、乙肝免疫球蛋白、白蛋白及免疫抑制剂等，术后有的患者会使用一段时间胰岛素，医生根据病情给予个体化用药。临床上我们要密切观察药物副作用，按照药物说明书要求使用药物。必须遵医嘱按时服用免疫抑制剂。免疫抑制剂一般为每天2次，最佳间隔时间12 h，不能少于8 h，时间点的变动范围不超过30 min。一般在空腹，即进食前1 h或者进食后2 h服用免疫抑制剂。

2.2.4 并发症的观察护理

2.2.4.1 出血：术后早期出血多由于血管吻合口漏，多为腹腔出血，如果腹腔引流管持续引出鲜红色液体≥100 ml/h或24 h≥300 ml需警惕腹腔活动性出血。当引流液颜色由暗红转至鲜红，患者出现心慌、气短、烦躁等症状并有生命体征改变时，提示出血量大，需紧急处理抗休克治疗并做好急诊手术准备。密切观察生命体征,保持各引流管的通畅、固定，观察并记录各引流液的颜色、性质及量。注意患者神志意识变化。

2.2.4.2 感染：上腹部多器官移植患者术前有多年糖尿病史，自身抵抗力差，且移植后服用免疫抑制剂，易引起局部或全身的感染。护理上加强无菌技术操作，做好防护隔离，减少侵入性操作，加强基础护理及翻身叩背排痰，保持病床及患者口腔、皮肤的清洁，限制探陪人数。

2.2.4.3 移植胰腺炎：因术中移植胰腺的缺血/再灌注损伤、冷保存损伤，以及胰液反流等因素易引起移植胰腺胰腺炎。胰腺炎的发生可释放大量的炎症因子，损伤胰腺组织，抑制胰腺功能的恢复，重者可危及患者生命。临床表现为腹痛、腹胀、腹肌紧张，体温高，血清淀粉酶检测升高。护理上观察患者腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，有无恶心呕吐，监测血、尿淀粉酶情况。遵医嘱使用抑制胰液分泌的药物。

2.2.4.4 移植胰腺血管栓塞：因糖尿病患者术前血液多呈高凝、高黏滞状，移植胰腺血流偏慢，术后易发生血栓，可影响胰腺组织的血液循环，导致胰腺组织的缺血坏死。影响胰腺功能的恢复。临床表现为血糖骤然升高，血清淀粉酶升高，局部出现疼痛和压痛，移植胰腺肿胀［8］。护理上密切监测有无血液易凝的征象，比如抽血化验时血液在试管中出现血凝块，配合医生监测出凝血常规。遵医嘱应用抗凝药物，用药过程中提防抗凝过快引起出血。注意生命体征变化。

2.2.4.5 肠瘘：如果术后出现发热、腹痛、引流管引出浑浊液体，警惕肠瘘的可能。护理上应注意观察腹部引流管引流情况，如果腹腔引流液反常增多，颜色混浊，出现脓性、粪渣样改变时，及时告知医生。观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛等症状。检查腹部引流管引流液淀粉酶、胆红素及口服亚甲蓝后观察腹部引流液颜色。发生瘘易引发腹腔感染，注意生命体征及血象监测，注意预防感染性休克。遵医嘱使用抗菌药物及生长抑素。注意维持水、电解质平衡，予营养支持，加强全身抗感染治疗。如不能有效引流腹腔内的消化液，有可能行剖腹探查，腹腔引流术，配合做好术前准备。

2.2.4.6 排斥反应及移植物抗宿主病：临床上改良上腹部多器官移植与单纯肝移植比较，保留原胰腺，移植了肝脏、胰腺及十二指肠，肝脏长期以来都被认为是免疫特惠器官，排斥发生率较其他实质性脏器低，还可减少其他同时移植器官的排斥反应，这被认为是免疫保护作用［9］。但器官簇中的胰腺及十二指肠带有更多的供体淋巴细胞，增加了移植物抗宿主病（graft versus-host disease，GVHD）发生的风险。因而上腹部多器官移植供受者之间的免疫状态更为复杂，术后要密切观察有无急性排斥反应及GVHD的发生。临床上上腹部多器官移植出现排斥反应时可能会出现不明原因的发热、精神疲倦、乏力、黄疸、陶土样便或大便颜色变白、肝功能异常、胰腺内外分泌功能障碍，血糖高，若术中留置胰管（现临床上很少留置），引流液的淀粉酶测定低于正常。另外GVHD的典型表现为:移植术后2 ～ 8周出现高热、皮疹、腹泻、全血细胞减少,但缺乏特异性,需与感染、排斥反应、药疹鉴别。护理上加强病情监测，重视患者主诉，注意有无发热、移植区疼痛、血淀粉酶值早期升高后下降等排斥反应的征象。监测生命体征，重点注意体温、监测胰腺内、外分泌功能即血糖、C 肽、胰岛素、血、尿淀粉酶等结果。监测腹腔引流液淀粉酶。密切观察肠鸣音情况，进食后腹部体征等。

3 健康指导

3.1 饮食宣教：多器官移植术因术中行肠吻合，术后胃肠减压时间长，且术后应用免疫抑制剂及术前长期的糖尿病均导致伤口愈合慢。为避免消化道瘘，预防胰腺炎及消化道出血，禁食时间较长，告知患者禁食的重要性，取得理解配合。胃肠减压期间，如留置空肠营养管则由空肠营养管注入药物并予营养液泵入。进食的具体时间由医生在拔除胃管后根据患者情况决定。进食后，空肠营养管予夹闭。饮食从流质、半流质逐步过渡到软饭、普通饮食。遵循少油少盐少糖、不吃煎炸腌制品的健康饮食。忌大补及提高免疫力的食材，如人参、花旗参、蜂王浆等。不吃影响免疫抑制剂代谢的食物柚子。

3.2 运动宣教：为防止腹腔粘连及肠梗阻，多器官移植术后的康复训练必须早期有序的进行。术后初期（1～7 d），进行深呼吸运动、主动咳嗽咳痰。卧床期间，勤作床上翻身，有助于伤口引流液的引流及尽快恢复胃肠功能，避免长期卧床导致的皮肤压疮。指导肢体活动及抓握训练，促进血液循环，也为尽早下床活动做好准备。术后第二天协助患者从床上坐起，第三天指导患者缓慢移动至床沿，以无自觉头晕、气促、乏力为宜，然后双足着地缓慢站立，双手扶着椅背，无眩晕感后开始原地踏步，每天训练1 ～ 2次，视身体情况增加频次。鼓励尽早下床活动。

3.3 服用免疫抑制剂：指导患者按时按量服用抗排斥药。每天在规定的时间点服用免疫抑制剂，时间点的变动范围不应超过30 min。如果出现服药推迟的情况，立即补服后，下次的服药时间要与其间隔至少8 h。一旦出现漏服，应立即与移植中心联系，必要时检测免疫抑制剂的血药浓度。当服药后出现呕吐、腹泻等情况，应正确记录其次数、量和性质，并及时询问移植医生。

3.4 自我病情观察宣教：每天磅体重，测体温，量血压，做好记录。如果突然食欲减退，高血糖、低血糖均应引起重视。观察皮肤情况，尤其是胆红素已经降至正常，突然出现浓茶样尿、皮肤瘙痒等要及时告知医生。有低热、虚弱、疲劳、陶土色大便或者大便黑色、红色都是异常现象，必须及时与移植医生联系做进一步的检查治疗。

3.5 日常生活的指导：保持个人卫生清洁，注意口腔卫生，不要近距离的接触宠物，起居室通风采光好，不要放置有水的鲜花或植物。如果出现了发热、寒战、腹胀、腹痛、呕吐、肝区疼痛、皮肤巩膜有黄染或加深、尿少等症状，要及时回院就诊。