子宫腺肌病非手术治疗方式的现状与进展

田 颖，许 歆，张春玲，陈媛媛，刘 冰，孟凡婷

（1.哈尔滨市第一医院，黑龙江 哈尔滨 150010；2.苏州高新区人民医院，江苏 苏州 215000）

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质异位在子宫肌层中生长所引起，异位的子宫内膜组织随着卵巢激素的周期性变化而出血造成周围子宫肌层的增生和肥大，从而导致子宫的弥漫性增大，最终产生一系列的临床症状，影响了患者的生活质量。由于诊断标准的差异性较大，因此不同研究对子宫腺肌病的真实发病率的统计结果也存在较大差异。临床上子宫腺肌病的治疗应根据患者的年龄、症状的严重程度、有无治疗的禁忌症、有无生育计划等进行综合评估，选择最适宜患者的治疗方式。很多初始治疗的女性患者主观上还是希望选择保守性的治疗，现就子宫腺肌病的非手术治疗方式以及治疗进展进行综述如下。

1 药物治疗

子宫腺肌病患者可出现慢性盆腔痛、不孕、严重的痛经以及月经量过多等症状，发病机制尚不十分明确，目前研究该病与雌激素的增多、环氧化酶－2（COX－2）的增加、芳香化酶活性的增加、前列腺素的增加、局部的炎症反应等相关。因此，相关的药物治疗也是针对以上的发病机制来进行治疗。

1.1 复方口服避孕药

主要通过减少内源性雌激素的产生或使孕激素的增加等来达到治疗目的。相关研究认为，长期口服避孕药物可以让60%左右患者的疼痛达到良好的控制，且治疗简单、廉价[1]。但药物治疗停止后症状仍会复现，且会增加不规则子宫出血、胃肠道反应、血栓性疾病、精神恍惚等的副作用的风险。有研究表明，口服避孕药会使患有遗传性血栓性血友病的女性发生静脉血栓的风险增加，而那些具有某些获得性风险因素（尤其是吸烟）的女性可能更容易发生动脉血栓形成。然而，对于健康女性来讲，血栓形成的绝对风险很低，远低于意外怀孕的风险。血栓形成的风险也与服用的雌孕激素的剂量有关，故可应用最少添加量的雌激素来预防相关不良事件的发生。此外，在服药前遵守一些规则、采取健康的生活方式和正确的避孕选择可以降低血栓形成的风险，使患者得到受益。但目前有关口服避孕药治疗子宫腺肌病的相关文献并不丰富。

1.2 促性腺激素释放激素类似物

促性腺激素释放激素是由下丘脑肽能经元分泌的一种10肽激素 ，能诱导垂体分泌促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）。GnRH-a是通过改变促性腺激素释放激素的部分氨基酸得到的类似物，可以与GnRH竞争GnRH受体，其有着更高的稳定性和更好的生物学效应，如长期使用可使垂体的GnRH受体下调，进而抑制了性腺的功能，降低血液循环中雌二醇、睾酮的水平，引起暂时性的绝经，使异位在子宫肌层的病灶逐渐萎缩，从而达到治疗的目的。相关研究表明，GnRHa的直接抗增殖作用也可以抑制病灶，从而缓解临床症状。

GnRH-a的治疗具有可逆性，停药后容易复发，而且副作用较明显。主要为低雌激素的相关症状，包括血管舒缩症状 、钙质流失所致的骨质疏松、对心血管系统的影响等，因此，目前更多的是通过适当地进行反向雌激素的添加来降低副作用。有一项相关研究表明[2]，正在进行GnRH-a治疗的子宫腺肌病患者经鼻腔反向雌激素给药使雌激素维持正常水平，既达到了良好的疗效，又明显降低了副作用的发生。

1.3 左炔诺孕酮宫内释放系统

左炔诺孕酮宫内释放系统是一种具有缓慢释放孕激素的宫内节育器，其每日可以释放左炔诺孕酮约20 ug，使子宫内膜的局部孕激素水平显著升高，抑制子宫内膜的增生。在一项使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病的研究中，治疗组与对照组相比，治疗3年后痛经和子宫体积的减少均有统计学意义，总体满意度达到72%。另一项纳入75人的随机对照试验中，研究人员将患者分为两组，一组为接受LNGIUS治疗组，另一组为行子宫切除术组，两组患者治疗6个月后血红蛋白水平无明显差异，生活质量也有所提高。

1.4 芳香化酶抑制剂

芳香化酶450是一个可以将雄激素、雄烯二酮 和睾酮分别转化为雌激素、雌酮和雌二醇的酶。子宫腺肌病是一种雌激素依赖性疾病，因此，抑制芳香化酶活性可能是子宫腺肌病的一种新的治疗方法。Badawy AM[3]等进行了一项随机对照试验，收集了32例子宫子宫腺肌症患者。随机分为两组：一组患者口服来曲唑（2.5 mg/d）；另一组皮下促性腺激素释放激素激动剂（goserelin，3.6 mg），共治疗12周。将两组患者在治疗后的子宫体积大小以及症状改善方面进行对比分析，两组差异无统计学意义。

1.5 雄激素类衍生物-达那唑

达那唑是人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物，可以抑制卵巢甾体激素合成，降低黄体生成素水平和血清升高游离睾酮水平，使子宫内膜萎缩。但口服达那唑的副作用比较明显，例如引起多毛、体重增加、痤疮、肝损害等全身不良反应，故临床应用较少。Igarashi最先采用放置带有达那唑的节育器方式进行治疗，其使用的宫内节育器中含有175 mg达那唑，达到了一定的治疗效果。后来采用载有300～400 mg的达那唑的节育器来治疗子宫腺肌病所致的痛经，得到了良好的效果，而且在治疗期间，血液中并未检测到异常量的药物水平，局部用药也并没有抑制排卵，无明显的副作用产生。

2 能量性治疗

2.1 高强度聚焦超声

近年来，高强度聚焦超声作为一种新型的非侵入性超声技术得到了广泛地应用在子宫腺肌症治疗中受到重视。它的治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至体内的病灶组织，使局部组织的温度瞬间上升，从而引起异位的子宫内膜蛋白质组织凝固性坏死，来达到治疗的目的。Shui L等[4]对2010年1月～2011年12月应用HIFU治疗的224名子宫腺肌病患者症状改善情况以及疗效进行了共两年的回顾性随访。随访患者中，所有患者无明显的不良反应。HIFU治疗后3个月、1年和2年的痛经缓解率分别为84.7%、84.7%、82.3%，月经量过多的缓解率分别为79.8%、80.7%、78.9%。HIFU具有维持长期临床改善的能力，是一种安全有效的子宫腺肌症的治疗方法。

2.2 射频消融技术

射频消融技术是在高频振荡的电流作用下，使病灶产生高热作用，导致病灶蛋白变性发生凝固性坏死，而达到治疗的作用。一项纳入29名子宫腺肌病的患者进行射频消融治疗，治疗后随访1年，其中有96.6%的患者达到良好的效果，明显的减小了子宫的体积，改善了痛经等症状，且除了短期内阴道有少量异常血性分泌物外，且无明显其他副作用。但是由于射频消融的能量无法做到十分均匀，并不适合弥漫型子宫腺肌病的患者，因此实施该项治疗前需做好患者筛选。

2.3 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术最早是在1995年开始用于子宫肌瘤的治疗，得到了良好的疗效。从此，研究人员开始了对采用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的探索，并且在多个对比研究中取得了满意的效果，但远期宫腔的黏连、卵巢功能减退等诸多不利因素，对有生育要求的妇女一般不建议使用。

3 总结与展望

子宫腺肌病目前的治疗方式主要是药物治疗、手术治疗、介入治疗以及相关综合治疗等等。对于没有治疗禁忌症的患者，激素类药物可以很好地改善症状，且价格低廉，患者易于接受。但药物并不能使病灶消失，停药后又会很快复发，长时间服用还可能引发严重的副作用。因此，针对于发病机制的作用研制新的药物以及药物的其他给药方式，例如皮下埋植以及经阴道、经鼻腔黏膜给药等方式都可以很好的降低药物的副作用，并且增加了局部的药物浓度，可以得到更好的治疗效果，也是很值得期待的。还有一些药物，例如抗血小板类药物对抑制病灶的子宫肌层浸润有效，从而缓解痛经症状；非甾体抗炎药物不仅可以治疗痛经，还可能对子宫腺肌病引起的月经量增多也有一定的作用。

目前研究子宫腺肌病也有相关基因表达的特点，进行一系列的试验研究，通过下调PTEN基因的表达，发现可以促进子宫腺肌症的发生发展。也有研究发现，子宫腺肌症中g蛋白偶联雌激素受体（GPER）的表达均显著且持续增加，表明GPER在子宫腺肌症的发病机制中发挥重要作用。因此，未来是否可以通过抑制子宫腺肌病可能的致病因素来早期预防疾病的发生呢？这也是未来药物研究的一个全新的方向。另外，目前的影像学技术可以十分准确的定位到病灶的位置和发病情况，因此相关的影像学引导的介入治疗也成为很多患者的选择方式。有报道子宫腺肌病也有发生恶性病变的可能性，因此，对于高危的患者以及其他治疗方式无效的患者，还应该积极的手术治疗，近年来，保留子宫的手术方式也日趋熟练，手术的前后结合以上的药物治疗能给手术带来更好的效果。综上，目前更强调根据患者的不同情况进行个体化的综合性的治疗以及管理。