颌后入路治疗中低位髁状突骨折的体会

张占国，张 倩

（1.大同市第五人民医院口腔科，山西大同 037009；2.山西大同大学第一附属医院，山西大同037009；3.山西医科大学基础医学院，山西太原046000）

髁突中低位骨折是口腔科常见的病症，病因通常由、斗殴、车祸、高处坠落摔伤而造成，约占下颌骨折的15.28% ～23.3%[1]。症状通常为局部肿痛、咬合紊乱、功能障碍，临床表现也较复杂，如处理不当会发生咬合紊乱、面部畸形、颞下颌关节强直等后遗症[2]。本文所报导的18例成人下颌骨髁突中低位骨折，经颌后入路切口手术，效果达到了预期的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料

大同市第五人民医院2015年1月-2017年8月收治的18 例中低位髁突骨折患者，采用颌后入路手术医治。18例患者共（21侧），男性（16侧），女性（5 侧）。年龄18 ～ 56 岁。按Amaydengd[3]分类：①低位骨折12例（13侧），其中单侧骨折11例，双侧骨折1 例，合并下颌骨折2 例；②中位骨折4 例（5侧），其中单侧骨折3例，双侧骨折1例。

1.2 方法

采用颌后入路。其主要的优点是从皮肤切口到下颌骨的距离近，在耳垂下0.5 cm 处，向下延长3 ～3.5 cm，切开皮肤皮下组织、颈阔肌、切断翼咬肌联合韧带，显露腮腺，在腮腺组织内，分离面神经的下颊支和面神经的下颌缘支，并在下颊支与下颌缘支的三角形区间内显露下颌支外侧骨面。这2支神经之间的间隙最宽，并与皮肤切口相对应。暴露骨折断端，并将断端复位。

1.3 固定方式

在完成复位的骨折后，利用小型钛板内固定，以确保骨折断端固定牢固，小型钛板的选用以患者的情况而定。固定钛板时，沿骨折断面后外侧与前内侧各固定一块，尽量使钛板位于升支后缘及髁突颈部的前缘韧带上，长螺钉固定。分层缝合伤口，内置引流条，术后48h拔除，术后给予患者抗生素治疗，预防感染。

2 治疗结果

整个治疗过程术区骨折断面视野明显，颌内动脉无需解剖。因面神经的下颊支与下颌缘支之间的距离宽，面神经损伤的几率极低。18例患者经过35月的随访观察，最短随访8月，所有病例骨折部位全部愈合，面型对称，开口度达到3 ～4.1 cm，张口型均正常，13例咬合关系完全满意。1例咬合关系稍差，经过调牙合后基本正常。2 例术后出现关节弹响不适，通过治疗好转。1 例术后出现髁突区感染，经过切开引流，抗炎治疗完全好转。1 例出现面神经异常，术后给予神经营养药物治疗，1月后完全恢复。

3 讨论

3.1 髁突骨折治疗成功的标准

①恢复正常的张口度（4 cm以上）；②恢复骨折前的咬合关系；③关节区无疼痛或疼痛不严重；④儿童髁突骨折治疗后还应具有正常的颞下颌关节功能和髁突的正常生长发育；⑤术后并发症少（没有面神经损伤、瘢痕隐蔽、不影响美观）。我们治疗的患者基本达到了以上的治疗标准。

3.2 手术入路部位的选择

我们对髁突骨折采用颌后入路切口手术操作，最大限度地减少了术后后遗症，达到了有效的治疗标准。颌后入路虽进入腮腺实质，但可牵拉手术视野获得良好的显露和操作区间、顺利完成固定手术。对于少数长面型、升支距离高以及中位髁突的骨折患者，手术操作比较困难，经过适当向上延长切口、分离部分腮腺下级腺体，扩大手术视野及操作区间，仍可顺利完成手术操作。中低位髁状突常采用切口复位和坚固内固定术，手术入路通常还有耳前切口和颌下切口入路，耳前切口入路适用于高位髁突骨折，可探查关节盘的移位情况及下颌支残端与关节窝的关系，但易损伤面神经和局部血管。对于中低位髁突骨折采用耳前入路，位置太高，单一切口不能完成手术操作。颌下入路切口位置太低，切口瘢痕伤口面积大，因此耳前切口和颌下切口入路均有面神经分支损伤的缺点[4],理想的手术切口入路应满足显露充分、骨折对位理想、面神经损伤率低、面部瘢痕小、恢复正常的咬合关系、开口度正常等诸多要求、而对于中低位髁突骨折选择颌后入路切口复位克服了耳前切口和颌下切口的诸多缺点，是行之有效的操作方法。

3.3 手术应注意的事项

3.3.1 对关节盘移位的处理

术中对关节盘复位十分重要，应有研究显示，90%以上的关节盘随髁突骨折而移位[5]。术中剥离部分翼外肌下头，将髁突断端进行解剖复位，使翼外肌与髁突、关节窝、关节盘、关节囊、关节韧带组成有机整体，达到恢复常态的效果。

3.3.2 接骨板的处理

为防止骨折再次移位，所以接骨板的处理要维持骨折块的稳定性，单块钛板固定应按张力带进行，放下颌髁颈后外侧缘。髁突低位骨折因翼外肌力点距骨折线支点远，力距大，宜选用两块钛板固定，确立坚固稳定，恢复正常。

总之，颌后入路手术治疗中低位髁状突骨折，可获得理想的术野，操作可行，节省时间，能够很好的保护面神经分支，术后瘢痕小，能够恢复良好的咬合关系，是可行的手术方法。