肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用

王维，尹东，王成龙

（1.广西中医药大学，广西南宁530021；2.广西壮族自治区人民医院，广西南宁530021）

人类手指的运动灵活多样，功能强大，特别是拇指，体积虽然仅占全手的1/5，但是功能几乎占全手的一半。从拇指的运动上看，具有屈、伸、收、展、对掌和环转运动的能力，其中任何一种功能的丧失都是十分严重的损失[1]。因此，在面临伸指功能障碍，尤其是伸拇指功能障碍时，我们应尽可能予以修复。拇长伸肌腱断裂多见于外伤，如切割伤或绞轧伤，但某些职业（如木工、鼓手）或某些胶原组织疾病也可发生自发性断裂。创伤性断裂可发生在肌腱行经的各部，而自发性断裂则多发生在桡骨下端结节处。另外，临床上也见于腕部骨折复位不佳患者，一般发生在骨折后3个月，也可以发生于1 周内或10年后。当拇长伸肌腱不能直接修复或对于丧失Ⅰ期修复条件的陈旧性拇长伸肌腱断裂患者，临床常采用肌腱转移的手术方式治疗[2]。目前临床上常选择的动力肌腱主要有掌长肌腱、示指固有伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长展肌腱等[3-6]。

1 肌腱转移术的理论基础

肌腱转移术是肌力重建与平衡的基本方法，在末梢神经、臂丛神经、脊髓、肌腱或肌肉损伤的情况下，利用肌腱转移来恢复受伤后的功能[7]。在行肌腱转移术前，外科医生必须明确以下几点[8]：⑴检查手和腕关节的灵活度，以及完全被动的运动范围，因为术后的保护性固定可能会加剧关节僵硬。⑵确定骨骼的稳定性和软组织的完整性。⑶动力肌的要求：①选取的动力肌对手的功能影响不大；②有足够的肌力（不低于4 级）[9，10]；③与患指肌腱有协同作用；④与患指肌腱编织缝合后有相同方向的作用力；⑤通俗的讲就是利用力学原理将具有4 级以上肌力的肌肉的腱止点或肌起点移位，建立新的止点，用“健康”的肌腱替代失去功能的肌腱，恢复手的功能，并与拮抗肌的肌力相平衡，防止因矫正术后肌力失衡造成的关节畸形。因此，肌力、肌肉的生物学特性决定移位后肌腱的功能[11]。此外还应该考虑肌腱转位后滑行范围内无受压和粘连的因素。

2 重建拇长伸肌腱的动力肌

2.1 掌长肌腱

临床上最常用的肌腱移植供体是掌长肌腱，在肌腱转移手术中也得到广泛的应用[12]。据有关文献报道，早在1922年就有人提出利用掌长肌腱重建拇长伸肌腱的想法。尹维田等[13]在临床上应用带腱周组织的掌长肌腱修复手部指屈伸肌腱缺损，取得满意疗效。而对于重建晚期伸拇功能，早在1949年Scuderi[14]就主张用掌长肌移位重建伸拇功能。大多数桡神经损伤导致拇长伸肌瘫痪的患者，我们认为用掌长肌移位重建伸拇功能是一个良好的选择。从解剖上来看，掌长肌腱位置表浅，皮下即可触及，取材方便；从功能上来看，掌长肌主要是协助其他腕屈肌屈腕、紧张掌腱膜，作为移植供体切除后对手部及前臂功能均无不良影响，无任何功能障碍。也有文献研究报道，掌长肌的生理横切面积小于拇长伸肌腱，移位后肌力进一步下降致使移位肌腱的动力小而影响功能的恢复。但由于缺乏大样本的病例对照研究，移位后肌力是否受影响还有待进一步研究。目前临床上经常利用掌长肌移位的方式有两种，即掌长肌在拇长伸肌腱Ⅴ区或Ⅲ区的移位。移位后，拇指均可背伸，对掌指关节活动度无明显影响[15]。但临床上对患者拇指功能恢复情况随访时，我们发现行掌长肌移位至拇长伸肌腱Ⅲ区术后，肌腱会呈弓弦状绷起，在皮下滑动，无鞘管控制，肌腱的横向滑移较大，同时由于肌腱与周围组织的摩擦，拇指灵活性受到影响，尤其是对伸拇功能也有一定的影响。临床上我们考虑采用经前臂骨间膜窗重建伸拇功能，以避免肌腱“弓弦”现象。Ⅴ区移位者在腕关节掌屈、背伸、功能位时拇指屈伸功能均表现良好。总之，晚期伸拇功能重建术，Ⅴ区较Ⅲ区可更好地恢复伸拇功能，而Ⅲ区重建手术简单、创伤小。

2.2 示指固有伸肌腱

早在1925年Mensch 首次提出应用示指固有伸肌腱作为转移肌腱重建拇指伸指功能[16]。目前，示指固有伸肌腱转移重建伸拇功能巳经是一项较为经典的术式[17]，也是重建伸拇功能最广泛的术式[18]。示指固有伸肌腱位于示指指总伸肌腱的尺侧，与其扩张部共同止于第2 掌指关节背侧，移位示指固有伸肌腱对示指的伸指功能没有明显影响，同时，可以在一定程度上弥补拇长伸肌腱内收拇指的功能。另一方面，其运动方向与拇长伸肌腱相似[19]，同时在移动范围、强度以及足够的长度等方面有一定优势，所以，示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱尤其是对拇长伸肌腱Ⅲ、Ⅳ区损伤的方法简单，术后效果好，患者满意，已被临床广泛采用。同时采用SEEM 评价标准[20，21]针对该手术方法的术后疗效评价也获得可观的结果。但是一般认为肌腱转位后肌力通常要下降一级，示指固有伸肌的肌力较低，转位后会出现拇指背伸的力量较差，需要长时间功能锻炼才能恢复。有文献报道示指固有伸肌腱转位后伸示指力量下降65%[21]，Noorda 等[2]研究发现，手术侧拇指术后力量比健侧降低8%。过去大家普遍认为示指固有伸肌腱是示指能够单独伸直的解剖学基础，所以，在切取示指固有伸肌腱时往往要再三权衡。有文献报道，示指固有伸肌腱的数量、止点、腱性连接及解剖走行上存在一定程度的变异。Caudwell 等[22]通过尸体标本解剖发现，示指固有伸肌腱15.6%有变异，包括形成2条肌腱分别至示、中指或示、拇指。Hirai 等[23]通过尸体解剖发现，示指固有伸肌腱22%有变异，包括1例示指固有伸肌腱缺失。Gonzalez 等[24]报道示指固有伸肌腱止点19%有变异。示指固有伸肌腱的变异多样，所以在选择其作为动力肌重建时，还需要考虑支配示指伸指功能肌腱的数量，避免切取肌腱后，出现示指背伸功能障碍。Matsumae 等[25]主张在利用示指固有伸肌腱转位时，直接在前臂远端水平识别示指固有伸肌腱肌腹，避免选择不正确的供体肌腱，如果将示指指总伸肌腱错误地当作示指固有伸肌腱重建时，拇指将不会有独立的伸指功能。考虑到示指固有伸肌腱在解剖上存在的变异情况，我们在选择示指固有伸肌腱作为动力肌时有必要作一些相关的检查，来避免术中出现棘手的问题。最近几年，一些外科医生主张患者在清醒状态下行局部麻醉肌腱转移，Bezuhly 等[26,27]认为这种方法能够让医生在手术期间更好地调整肌腱张力，对术后拇指功能恢复至关重要。

2.3 桡侧腕长伸肌腱

有文献报道，早在1976年就有利用桡侧腕长伸肌腱转移重建拇长伸肌腱的成功案例。随着时间发展，该术式也获得了临床认可。在解剖学上，利用桡侧腕长伸肌腱作为动力腱，是因其与拇长伸肌腱位置毗邻，便于手术操作，且创伤小；而且用桡侧腕长伸肌腱作为动力腱重建伸拇、伸指功能，伸腕、屈腕功能无明显影响[28]。该术式优点：拇长伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱在解剖上位置毗邻[29]，手术操作简单；肌力的大小与肌肉的生理横切面积成正比，横切面积越大，肌力越大，横切面积越小，肌力越小。有文献报道，肌腱移位后，其肌力通常下降一级，而桡侧腕长伸肌腱的生理横切面积比拇长伸肌腱的生理横切面积大，移位后虽肌力下降，仍可作为动力腱提供适当的肌力；移位后的桡侧腕长伸肌腱和拇长伸肌腱的止点和起点保持在同一直线上，保证直线传递拉力，最大程度地发挥伸拇功能。Justan 等[30]报道，随着拇指活动范围的增加，会出现拇指指间关节伸直延迟，可能是由于对转位肌腱适应性差、肌腱粘连，或缝合松动造成的，这对患手的功能有轻微影响，但是对手腕的背伸功能没有影响。Cerda 等[31]发现桡侧腕长伸肌腱的桡侧部分肌肉在呈现的形态以及形态测量方面与掌长肌腱有一些相似的特征，提出桡侧腕长伸肌腱的桡侧部分也可以很好地应用于肌腱转位重建拇指伸指功能。由于其尺侧半功能的存在，而不影响桡腕关节活动，避免损失另一根肌腱用来转移，从而对桡腕关节活动产生影响。Chetta 等[32]也提出利用桡侧腕长伸肌腱的桡侧半重建伸拇功能，从而打破传统肌腱转移手术的局限性，避免了单独肌腱完全用来移植的需要。本术式缺点：拇长伸肌腱在腕部的滑动距离是58.0 mm，桡侧腕长伸肌腱在腕关节背伸时的滑动距离是21.0 mm，桡侧腕长伸肌腱小于拇长伸肌腱的滑动距离，影响伸拇功能。在肌腱移位调节张力时，将腕关节处于功能位，拇指掌指关节和指间关节处于伸直位，可适当地弥补滑动距离的不足[7]。我们知道桡侧腕长伸肌腱受桡神经支配，桡侧腕短伸肌受桡神经深支（骨间背神经）支配，当低位桡神经损伤，导致桡侧腕短伸肌瘫痪时，就不能选取桡侧腕长伸肌作动力肌转移，否则会影响手腕的背伸功能。所以我认为在选择动力肌转移前有必要行肌电图以及神经系统体格检查。

2.4 桡侧腕短伸肌腱

该肌为梭形肌，位于前臂外侧皮下，桡侧腕长伸肌的深侧，与其他前臂伸肌以总腱起于肱骨外上髁及肘关节桡侧副韧带和邻近肌间隔，肌腹向下于中段移行为扁腱，与桡侧腕长伸肌腱紧密伴行，先后经过拇长展肌、拇短伸肌深面下行至腕背部，止于第3掌骨基底的背面。于维等[33]对成人尸体上肢标本的桡侧腕短伸肌和拇长伸肌进行应用解剖学参数的测量、对比重建的拇长伸肌腱解剖学变化及功能缺失情况，证实桡侧腕短伸肌具有足够的肌力、长度来代替拇长伸肌，具备与原肌腱发挥功能相符合的走行角度，符合肌腱移位术动力肌腱的选择原则，为临床选用其作为伸拇功能重建的动力肌提供了解剖学依据。采用桡侧腕短伸肌作为动力肌，其特点首先是桡侧腕短伸肌在伸腕过程中为次要肌，切取后对伸腕功能无影响，移位后作伸拇动作时，同时有伸腕协同作用，并有拇内收作用，伸腕、伸指主观意志一致，无需专门训练过程。手术时两块肌肉可在同一手术区域内完成，切口小，操作简单，肌腱缝合牢固。术后不需石膏固定，功能恢复快。同时手术采用局部麻醉，术中可随时让患者进行主动伸、屈拇指，调整肌腱缝合张力[34]。其次桡侧腕短伸肌转位可提供足够的动力和滑动距离代偿正常的拇长伸肌腱的功能，再者桡侧腕短伸肌移位后在一定程度上改变了拇长伸肌腱原来的滑动轨迹，有效降低了肌腱在原来解剖部位的机械刺激和磨损断裂的风险[35]。也有文献报道，拇长伸肌腱在腕部的滑动距离较长，约为5.8 cm[5]，而桡侧腕短伸肌的滑动距离为3.5～4.0 cm，尚不能满足其滑动距离的要求，而其他腕屈、伸肌腱的滑动距离亦达不到滑动距离的要求[36]。但在临床中，桡侧腕短伸肌腱转位治疗拇长伸肌腱自发性断裂已经获得了满意的效果。早在2009年Ghee CK 就对桡侧腕短伸肌腱转移重建伸拇功能进行了描述[37]，崔树森等[38]通过临床研究发现行该术式后并未发生术后严重并发症，无尺侧或桡侧畸形，未影响腕关节运动，并用Geldmacher 评分系统来评估肌腱移位后拇指的整体功能情况，效果满意。目前该评分系统已被证实是描述其结果的合适手段[39,40]，Carl 等[41]推荐该评分系统用于评估伸拇功能重建的研究，因为它为评估术后拇指功能恢复情况提供了一个有效的可比较的方案。虽然桡侧腕短伸肌腱移位还可应用于拇长伸肌腱自发断裂、陈旧性断裂和旋后肌下骨间后神经损伤后等拇指末节不能背伸[42]，但目前针对重建伸拇功能，普遍不推荐行桡侧腕短伸肌腱转移，尤其是拇长伸肌腱在桡腕关节远端断裂或远侧断端缺损较长或挫伤较重的情况。

2.5 拇长展肌腱

早在1955年Strandell[43]在他的评论里提到拇长展肌腱不适合用于拇长伸肌腱的重建，他认为拇指小幅度的运动和动作可判断两者有不同的拉力方向。1981年Backhouse[44]第一个描述利用拇长展肌来重建拇长伸肌腱，他在尸体解剖的研究中发现，90%的拇长展肌腱都是由两个或两个以上粗的肌腱组成，这些肌腱有单独肌腹，一些还可能存在单独起点，这样其中一个就可以用于肌腱转移。后来也有学者证实，多数情况下拇长展肌腱是存在副腱的[45,46]。Elliott 做了更加详细的研究也证实了Backhouse的调查结果[47]，虽然Backhouse 在临床上也利用拇长展肌腱作为转移肌腱，但没做系统的临床回顾研究，对临床指导意义有限。Chitnis 等[48]对20例患者利用拇长展肌腱转移重建拇长伸肌腱，临床研究发现拇长展肌腱有以下几个优于其他肌腱的地方：⑴拇长展肌腱通常有两个或两个以上比较粗的肌腱可利用；⑵拇长展肌腱不大可能受类风湿疾病的影响；⑶与示指固有伸肌腱相比，只需要做一个切口；⑷拇指的外展功能不受影响；⑸拇长展肌腱可以通过加强伸展从而增加抓握力；⑹如果拇长展肌腱作动力肌转移，示指固有伸肌腱就可以被保留或用于重建其他手指功能。但是拇长展肌腱的转移也存在一定的局限性：首先，如果拇长伸肌腱远断端不够长或没有达到手腕部，就不能采用，桡侧腕长伸肌腱和拇短伸肌腱转移的适应证也是如此。其次，狭窄性腱鞘炎好发于拇长展肌，肌腱可能会受炎症影响而失去弹性，术前我们有必要了解相关病史具体情况。虽然利用拇长展肌腱转移重建拇长伸肌腱有很多优点，但是近期国内临床上相关病例的报道仍然比较少，相反，对于拇长展肌腱转移重建第1 背侧骨间肌用于治疗尺神经损伤的报道较多。

2.6 拇短伸肌腱

在解剖学上，拇短伸肌腱与拇长展肌腱同时位于桡骨茎突处的桡骨沟内，肌腱走行方向基本一致。随着拇长展肌腱转移重建拇长伸肌腱在临床的应用，一些国外学者开始探讨利用拇短伸肌腱转移重建伸拇功能的可行性。Harrison 等[49]曾报道在1967年利用拇短伸肌腱代替示指固有伸肌腱转移重建伸拇功能，并获得满意效果。他认为该术式不仅保留了示指固有伸肌腱，同时可以行延期手术，拇长伸肌腱重建后，拇指获得外展、背伸功能而不是内收，同时该术式易于操作。但目前国内鲜有类似手术病例的报道。由于拇短伸肌腱止点位于拇指近节指骨基底背面，伸拇掌指关节和腕关节，我认为选取拇短伸肌腱转移，必定会影响拇指掌指关节背伸功能，同时重建拇长伸肌腱后，拇指背伸掌指关节和指间关节活动可能会不协调，一旦功能恢复不理想，会对患者生活造成不同程度的影响，所以我们不推荐拇短伸肌腱作为肌腱转移首选。目前，国内临床上大多利用拇短伸肌腱转移重建拇对掌功能的治疗。

2.7 小指固有伸肌腱

过去一些学者利用桡侧腕长伸肌腱、拇短伸肌腱、拇长展肌腱代替示指固有伸肌腱转移重建拇长伸肌腱，是因为这些动力肌与示指固有伸肌腱和拇长伸肌腱存在共同特点，即肌肉纤维长度与偏移势成正比变化，生理横截面积、张力分数与力势成正比变化。其实，我们从Brand[50]和Lieber 等[51]的研究中就可以清楚地了解到小指固有伸肌腱也存在同样的特点，这也间接证实了小指固有伸肌腱转移重建拇长伸肌腱是可行的。早在2011年Gong 等[52]报道，一个5 岁的女孩，因拇长伸肌腱先天性发育不全，利用固有小指伸肌腱转移重建拇指伸拇功能，通过Geldmacher 系统评分为24 分，提示手术效果理想。2012年Iyer[53]首次在成人中利用小指固有伸肌腱转位重建拇长伸肌腱，通过Geldmacher 系统评分为20 分，也获得很好的效果。但Gong 和Iyer 提到的手术病例都是因患者在其他可用于转移的动力肌缺失、受伤或失去神经支配的情况下所做出的选择，国内临床上未曾报道类似术式。还有相关文献报道，小指固有伸肌腱也存在很多解剖变异，Zilber 等[54]研究报道，出现单条小指固有伸肌腱的概率为15.4%，出现两条小指固有伸肌腱的概率为80.1%，暂未发现小指固有伸肌腱缺失的病例，而示指固有伸肌腱的缺失率达0.5%，小指指总伸肌腱的缺失率为19%。这说明有时候只存在小指固有伸肌腱而没有小指指总伸肌腱，所以在选取小指固有伸肌腱作为重建的动力肌之前，必须明确是否存在小指指总伸肌腱，否则将导致小指伸指功能的丧失。正因为小指存在太多的解剖变异，小指固有伸肌腱离拇长伸肌腱更远，需要做更多的切口，所以临床上我们还是建议将掌长肌腱或示指固有伸肌腱作为首选动力肌。

3 总结与展望

综上所述，国内外在重建拇长伸肌腱的实验研究及手术方式等各方面进行了不少探索，也取得了非常满意的结果。随着肌腱移位术的普及，肌腱缝合方式的不断改良，对患者术后拇指功能的恢复有了更大的帮助。目前对动力肌的选择原则已经基本达成共识，我们期待肌腱转移术重建拇长伸肌腱手术方式能够更加完善，以便更有利于术后功能的恢复。目前，国内外学者对人工腱的实验及临床研究也取得很大的进展，我相信利用人工腱或人工腱与肌腱移位术相结合的方式重建患指（肢）功能不久也将会普及推广，以期待能够针对不同肌腱的缺损利用合适的肌腱移位术与人工腱相结合的方式在重建患指（肢）功能方面取得突破性进展。