手指顽固性残端痛

程馨仪，王骏

（1.苏州大学临床医学专业，江苏苏州510632；2.无锡第九人民医院康复科，江苏无锡214062）

顽固性残端神经痛（亦称灼性神经痛）是一种临床综合征[1]。手指由于外伤或一些疾病截指后，两侧神经的近断端会形成神经瘤，但并不是所有的神经瘤都会产生疼痛，文献报道约10%患者引起顽固性残端神经痛[2]。手指顽固性神经痛一旦发生，治疗比较困难，术后复发率高，给患者带来极大的痛苦。为进一步提高对该疾病认识并更好地进行治疗，现就手指残端痛的临床表现及特点、痛性神经瘤的形成、致痛的机制、治疗方法、预防和展望作一综述。

1 手指顽固性残端痛的临床特点

⑴疼痛的性质：疼痛剧烈常呈持续状态，有时呈烧灼样不能忍受的疼痛，部分患者伴有严重的牵涉痛，向前臂、上臂与肩部放射。疼痛部位有时肿胀、多汗，疼痛剧烈时局部皮肤出现颜色发紫等现象[3]。⑵疼痛诱发因素：触碰和冷刺激是常见诱因，表现为极端恐惧触摸，有时检查者尚未接触患处，患肢已回缩，更不能接受寒冷物质刺激[4]。⑶疼痛的顽固性和难治性：临床上常见经过几次手术仍不能解除疼痛的病例，事实上目前还没有一种方法能有效并彻底解决手指顽固性残端痛的问题。

2 神经瘤产生的机理

2.1 周围神经顽强的再生能力

机体对损伤神经的修复反应。周围神经的神经轴突离断后，神经远端和靶组织通过释放各种神经生长因子，刺激轴突生长枝芽以重建损伤神经的原有功能[5]。Willard 和Skene[6]报道，静止的周围神经成份中已包含了神经再生所需要的大部分信息。一旦受到损伤，轴突无法向细胞体传送信号而转为逆行传送，从分子学角度说明了周围神经再生性顽强。

2.2 机体对损伤神经的试图修复

Snyder 等[5]认为，残端痛性神经瘤是被切断的神经断端企图重建神经连续性失败的结果。在神经再生过程中，若中间又有瘢痕组织形成或远断端缺如，就使近断端的再生轴突缺乏正常通道的引导而不能到达原来部位，再生的神经纤维就会无规律地向各个方向生长，甚至还会反折生长、轴索僵结、互相交叉，结缔组织长入，加上纤维母细胞的侵入，便形成一个肿块，即神经瘤。Sunderland[5]报道，如果雪旺细胞和神经内膜的限制性屏障受到破坏，再生轴突就会逃逸，长入由成纤维细胞和雪旺细胞组成的不规则排列的团块内，形成神经瘤。

2.3 神经瘤产生的过程

Foltan 等[7]将痛性神经瘤发生分成5个阶段：⑴神经与相邻组织损伤；⑵同时进行神经和伤口的修复，以及细胞增殖与分子间信号相互作用；⑶伤口与瘢痕压迫；⑷神经对压迫的防御反应；⑸神经再生（增殖）与损伤（压迫）之间的平衡发展。这种平衡可轻易被接触、压迫、震动及温度改变等打破，导致神经瘤细胞外信号分子、细胞因子、离子的突然释放，产生神经瘤症状，反复刺激可使神经瘤症状加重或瘤体增大。

3 神经瘤的致痛理论

几乎所有的神经断裂后都会形成神经瘤，但仅有少量的神经瘤产生疼痛。Cravioto 等[1，8-10]认为创伤性神经瘤患者约有10%可发生不能忍受的疼痛。常见有痛性神经瘤的自发性放电、纤维间串联、机械敏感性和肾上腺素敏感等学说，本文不再赘述。近年有报道关于神经损伤后周围神经和中枢神经神经元改变的学说。

3.1 周围神经损伤后神经元的异常导致α-1 肾上腺素受体的上调

在正常情况下，交感神经递质去甲肾上腺素能抑制促炎细胞因子的产生和释放。然而在周围神经组织损伤后，促炎细胞因子开始诱导α-1A 肾上腺受体亚型在免疫细胞中的表达，或许也在受伤组织的其他细胞中表达；另外，去甲肾上腺素也可以导致α-1 肾上腺受体上调来增加促炎细胞因子白细胞介素-6 的产生。从角化细胞和其他细胞释放的炎性介质和神经生长因子可以增强周围神经纤维中的α-1 肾上腺受体的表达。因此，痛觉传入异常兴奋，炎症反应过程建立。例如带状疱疹后神经痛、皮肤神经瘤、截肢后残端疼痛和复杂区域疼痛综合征[11]。

3.2 神经断裂后脑部异常机制的形成

中枢“痛灶”的形成，Sabine 等[12]报道：临床和实验证据表明有害刺激可能使痛觉感知的相关中枢神经结构更为敏感。这些作用中典型的例子有截肢患者的幻肢痛，即患者能够感受到幻肢和幻肢上的感觉，而这种感觉和肢体切除之前相似，甚至一样。近年神经影像学方法（功能磁共振成像，FMRI；脑电图，MEG；正电子发射断层扫描，PET）提供了对神经性疼痛的异常脑部处理过程新的认识方法。该文综述了导致慢性神经性疼痛综合征不同的脑部机制。这些机制包括与感觉或运动领域对应的大脑皮质定位地图的重组（与幻肢痛和复杂性区域疼痛综合征高度相关），在初级疼痛的区域活动增加，补充的新皮质通常在疼痛刺激时的大脑区域活动并不活跃，脑部异常活动通常涉及递减性或抑制性疼痛网路。此外，PET 研究表明了兴奋性与抑制性传输系统的变化。最后，高级的脑结构成像的方法（分布形态测量学，VBM）显示了神经显著的结构性变化，这表明慢性疼痛综合征可能与神经退行性改变有关。

4 手指顽固性残端痛的治疗

4.1 药物治疗

⑴王涛等[3]应用神经干注射阿霉素联合神经瘤切除或神经松解术，取得良好的疗效。阿霉素原是一种广谱抗肿瘤药物，近年来的研究发现，阿霉素对周围感觉神经节具有高度的选择性破坏作用，并且还具有逆行性轴浆运输作用。因此阿霉素神经干注射可以起到相应神经节药物切除的作用，从而减少疼痛信号向中枢传递，达到减轻疼痛的目的。

⑵局部麻醉药和类固醇药物的注射。Fischler等[13]选择超声引导神经定位方法，对1例61 岁坐骨神经瘤患者局部注射0.75%罗哌卡因（15 mL）、1∶200 000 肾上腺素和强甲龙（20 mg），注射4 次后疼痛明显好转。因此，超声引导局部注射技术被认为是痛性神经瘤诊断和治疗的方法[14]。

⑶低剂量氯胺酮。低剂量氯胺酮是一种抗痛觉过敏、抗痛觉超敏或耐受性保护药物[15]。因此在对阿片类药物耐药的疼痛或病理性疼痛（伴有痛觉过敏或痛觉超敏的中枢敏化作用, 阿片类药物诱发的痛觉过敏、神经性疼痛）的治疗中有重要作用,而不是仅仅作为一个止痛剂使用。低剂量氯胺酮也可以用于预防性镇痛。

4.2 手术治疗

单纯神经瘤切除：单纯神经瘤切除后的再手术率可高达65% ，因此对单纯神经瘤切除是否有效存在争议。多数医生已不再采用此方法治疗顽固性手指残端痛。

保护性安置神经残端以免受机械性刺激：⑴神经残端埋于肌肉中。Munro 和Mallory 观察到神经瘤位于肌内时不产生疼痛症状[16]。Evans 等[17]将正中神经掌皮支切断后埋入旋前方肌，治疗腕管综合征松解后掌皮支神经瘤13例，结果优良率达100%。Sood 等[18]切除手及腕部神经瘤后将神经末端埋入旋前方肌内，均获得手功能的改善并恢复了原工作。⑵神经断端埋入骨髓腔内。1943年Boldrey 提出将神经末端植于骨内以避免它再受到触碰和刺激。Mass，Goldstein 等[19，20]分别报道，切除或游离神经瘤后将神经断端植于骨髓腔内，术后成功率达90%以上。神经断端埋入骨髓腔内，因神经外膜与骨膜粘连而封闭，可阻止瘢痕长入，减低神经瘤的形成。神经断端在骨髓腔内与外界隔断，起到防止兴奋扩散、绝缘作用，因而在骨髓腔内有小神经瘤也不产生疼痛。

神经残端封闭术：将神经的残端连同神经瘤一起置放于硅胶帽内，使神经瘤形成的体积缩小，并减少与周围组织的粘连，取得良好的效果[21]；Martini等[22]报道，游离大鼠神经残端外膜后用合成组织粘合剂封闭残端，与其他方法相比，神经瘤的形成受到很大的抑制；应用CO2激光封闭残端治疗痛性神经瘤取得较为满意的疗效；结扎神经残端可使神经残端产生压力性坏死，在结扎部位被纤维组织代替。神经束膜的完整性，能阻止轴索的过度生长，应用神经束结扎可治疗疼痛性神经瘤。

神经疏导并重建神经连续性的方法：⑴将神经残端与肌腱、静脉、骨骼肌、神经等组织缝合，疏导神经沿着缝合的组织进行再生，避免神经瘤形成[23]。张君[24]将神经与肌腱缝合，术后优良率达91%。自体静脉移植法：神经瘤切除后将神经近端套入静脉段一端管内，静脉另一端埋入肌肉中[25]。杨占辉等[26]采用指神经开窗端侧缝接法。芮永军等[27]采用神经端侧缝合法治疗手指残端痛。⑵建立新的神经通道。文献报道有两种方法，郑承泽等[28]采用中枢端对中枢端嵌入缝接法建立神经通道。臧鸿声[29]将自体神经原位再植治疗截肢（指）残端神经瘤。李宝林等[30]用静脉移植法重建神经通道。

重建靶器官法：重建靶器官的目的除了神经疏导还可建立神经的连续性，有效阻止了神经瘤的再生。Tada 等[31]报道应用非重要指的带血管蒂岛状皮瓣移植治疗重要指残端痛性神经瘤，随访2～4年没有复发。Wu 和徐雷等[16、32]报道采用足趾移植治疗手指顽固性残端痛，既恢复了手指的长度又重建了神经的连续性，有效抑制了神经瘤的再生。

5 展望

综上所述，尽管治疗手指顽固性残端痛的方法众多，但事实上残端痛性神经瘤的防治是相当棘手的问题。即使在神经切断后将神经断端处于无张力、无感染、血供良好的非瘢痕性神经床和非受压部位，或植入肌肉、骨髓腔内或套入移植静脉段中，但仍有痛性神经瘤的发生。在近年的治疗结果中发现，对经多次手术仍复发的棘手病例，很多方法虽然理论和疗效是可行的，但还有相当一部分患者术后效果不理想。对于脑中枢存在“痛灶”的患者，单纯手术治疗已很难取得很好的效果，因此，预防痛性神经瘤的发生更为重要。苏冠龙等[33]通过动物实验，认为采用刀切+电凝法处理神经残端，可以有效抑制残端痛性神经瘤形成。肖辉等[34]在超声引导下应用射频消融术治疗神经瘤性肢体残端痛，已取得良好的疗效。当然，需要多学科的共同研究和探讨，在药理学方面[35]可进一步研究以联合攻克手指顽固性残端痛这一难题。