心源性猝死的风险评估和预见性护理在住院患者中的应用

胡晓玲

（济南市第三人民医院心内科，山东 济南 250132）

猝死（Sudden death，SD）是人类的最严重的疾病之一，是指平素身体健康个体者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是指由于心脏原因引起的猝死。

1 流行病学

SCD最常 的形式是心脏骤停，原因有多种，如：冠心病，心肌梗死，心脏瓣膜病，心肌炎，非粥样硬化性冠状动脉异常，浸润性病变，心脏扩大或泵衰竭，严重室性心律失常，心电不稳定， 冠状动脉痉挛，自主神经系统不稳定，电解质失调，过度劳累，情绪压抑等。Q-T间期延长伴有复杂性室性早搏或合并有低血钾者都是心源性猝死的高危患者。但大多数情况下直接的原因是室性心律失常：室颤65%～80%或室速7%～10%，其次是心脏停搏或无脉性电活动20%～30%[1]。

采用及时有效预防措施是减少心源性猝死发生最有效手段。临床预测的客观指标有很多，但作为临床一线护士，每天繁重的工作量，加之知识水平有限，无法短时间内（当班）对新病人深入细致评估，现从这些复杂的风险因素中找出简单直观的量化指标，便于护士对新入院患者SCD的风险评估，并采取预见性护理，降低SCD的发生率和死亡率。

2 猝死风险评估量化指标

2.1 年龄、既往病史

研究数据表明心肌梗死史、冠心病、肥厚型心肌病、心功能纽约分级Ⅲ或Ⅳ、高血压、左心室肥大、室内传导阻滞、血胆固醇量升高、糖耐量异常、肺活量降低、肥胖和心率被认为对SCD的识别有作用[2]。青少年SCD以肥厚性心肌病为最常见，其次是冠状动脉的解剖异常及心肌炎，而老年人则以冠心病最为常见。

2.2 主诉

SCD前驱期，患者可出现胸痛、气促、乏力、持续性心绞痛、心律失常和心衰等症状。在SCD发生时，患者可表现意识不清，面色紫绀，大动脉搏动消失，无呼吸等症状。

2.3 生命体征

SCD前驱期有心律失常和心衰症状，患者有神志，血压，脉搏，体温，呼吸的明显改变和外周循环衰竭表现。

2.4 诱因

引发心源性猝死的危险因素有过量饮酒、暴饮暴食、情绪不稳定、剧烈运动、高温缺氧等。

2.5 心脏彩超

LVEF≦30%，LVEF是目前检测左室收缩功能障碍的基本指标， LVEF下降极易造成心力衰竭患者死亡，发生心源性猝死。LVEF越低，越易发生心源性猝死，发病致死亡时间越短，尤其是心肌病、冠心病、瓣膜病等患者。

2.6 心电图和动态心电图

QRS波群时限＞0.12s是高危患者的筛选指标[3-4]。

2.7 心肌酶、心梗三项、电解质

心梗三项（肌钙蛋白）和心肌酶是诊断急性心梗的敏感指标，而急性心肌梗死占据SCD病因的75%；低血钾时心肌细胞兴奋性增强，心肌纤维成为自律细胞，容易产生室性早搏、多源性室早、室性心动过速、室扑、室颤等恶性心律失常，引发猝死[5]。

2.8 心功能分级、BNP和NT-ProBNP

BNP和NT-ProBNP是心衰诊断和预后的标志物，心肌缺血、心功能分级等因素与患者发生SCD 存在一定的关系。

2.9 冠脉造影，冠脉CT

冠脉造影和CT能显示冠脉结构和功能的改变，当结果显示多支病变和主干狭窄时，有助于 SCD 的危险分层及预测[6]。

3 预见性护理

3.1 进行风险评估

新入病人及时了解其年龄，既往病史，主诉，心电图，心脏彩超，电解质，心肌酶，心功能，冠脉狭窄情况等各项量化指标，对这些量化指标进行综合评估，筛选出高危病人，列入床旁交接班重点内容，各班工作人员做到心中有数。而且随着检查的完善和病情变化应实施动态评估。

3.2 制定针对性的护理措施

3.2.1 对有室性心动过速，频发室早三联律，严重传导阻滞，长Q-T，缺血性ST-T改变，心室扑动、心室颤动、心搏骤停、SCD病史者，要严格心电监护，床旁备好除颤仪，抢救车，密切观察心电波形的动态变化，发现异常立即汇报医生并启动应急系统。

3.2.2 对心功能不全，左室肥大，LVEF≦30%积极保护心功能，减少心脏负担：控制输液滴数；根据患者心功能分级制定活动计划；少量多餐勿过饱；减少不良刺激，避免情绪激动；加强休息，促进睡眠，预防用力排便。

3.2.3 定时检测电解质指标状况，根据检验结果及时补充，保证电解质平衡。对于心功能不全，消化功能减退，食欲不良或经常使用排钾利尿剂的患者保证电解质平衡尤为重要。血钾低的患者需注意饮食，建议采用牛奶、水果、紫菜等配合流体易消化食物。若发现病情恶化，可用微量泵静脉滴注氯化钾，采用合适的补钾速度，监护心律状况，密切观察心率、心律变化，同时检测尿量和血钾浓度。

3.3 密切观察生命体征变化

普通患者需严密监测呼吸、心率、心律、神志等的变化，严格执行记录频率；心律失常患者要24小时心电监护，突发异常时及时处理或汇报医生采取进一步措施。

3.4 避免诱因

情绪激动、饱餐暴饮、剧烈活动、过度劳累、失眠少睡、便秘等都是SCD的诱发因素。加强相关知识宣教，指导患者养成良好饮食习惯，避免剧烈运动，多饮水保持大便通畅，同时做好心理辅导，使患者保持良好心态，减少恐惧心理，积极配合治疗，能有效避免SCD发生。

3.5 遵医嘱用药，观察疗效及不良反应

遵医嘱应用抗心律失常药，扩管药，营养心肌，强心药，补充电解质等药物，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围，减少心脏做功保护心功能，纠正电解质失衡等，观察药效及不良反应，及时处理。

3.6 心理护理

根据患者心理反应，给予适当心里支持，解除其紧张焦虑的情绪 。

3.7 及时识别先兆症状

主要表现为胸痛、胸闷、活动后胸部不适、心悸、憋气、呼吸困难、极度乏力、出冷汗等，这些症状已在临床上作为预防SCD的发生存在密切关联，发现以上症状需及时采取措施。

3.8 经常组织医护人员急救演练

在临床一线，护理人员是病情的观察者，病情变化的发现者，心源性猝死的抢救关键是及早发现和及时处理。定期对护士进行心肺复苏、电除颤等抢救技能的培训和考评，做到人人过关，以确保能在第一时间对患者进行有效的抢救，提高医护急救时团队协作能力，提高抢救成功率。

3.9 健康教育，取得家属和病人的积极配合

对猝死风险高危患者及家属做好疾病相关知识告知，强化积极控制各种危险因素的重要性，取得患者及家属的重视和配合；指导其正确饮食、休息与活动、保持大便通畅、促进睡眠的方法；保持血压、血脂、血糖等指标在理想的水平；遵照医嘱服药，按时复诊，保持良好的生活习惯和积极平和的心态；及时治疗各型心律失常，冠心病及其他各种心脏病。

4 结 论

护理人员做好住院病人心源性猝死风险评估，筛出高危患者，采取预见性护理措施，对于降低 SCD的发生率有着显著效果，对改善患者预后有明显的促进作用，而且促进护理工作更加积极主动。