1例气管切开后并发过度动态气道塌陷患者的护理

杨俐俐，董 雯

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

过度动态性气道塌陷是指气管或主支气管后壁在呼气时过度向管腔内凹陷的一类临床综合征,临床表现为反复咳嗽、气促和下呼吸道感染。EDAC多为继发性，病因主要为气道炎症、气道机械性损伤等，目前在治疗上尚无统一指南，以个体化治疗为主，患者气道情况复杂。现就我院收治的一例气管切开后并发EDAC患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

患者男性，97岁，因“发热伴喘憋、咳嗽三月，喘憋加重两天”于2019年2月23日收入我院急诊重症监护室。患者自带气切套管两月余，间断咳嗽，痰液黄色粘稠，喘憋明显。入院查:T37.70C，P89次/分，R25次/分，BP131/87mmHg，指氧饱和度89%；血常规：WBC18.67×109/L、NEUT%95.1%、Hb79g/L、PCT2.33ng/ml；血气分析：PH7.32、PCO243mmHg、PO251mmHg、HC0322.2mmol/L；胸片：双肺散在斑片影；头胸CT：多发脑梗塞，气管及右侧主支气管狭窄，双上肺炎症，右侧胸腔积液；既往脑梗塞、甲状腺功能亢进、反流性食管炎等病史。初步诊断：肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。给予患者气切处接呼吸机辅助呼吸、抗炎、扩血管等。2月24日气切导管开口以下气管后壁向气管腔内凹陷明显，部分位置凹陷程度超过80%，气道黏膜多处出血，未见肿物。联合胸部CT,修改诊断: EDAC、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。更换加长型气切套管，高质量气道管理、抗炎、改善循环、静脉营养等治疗，一周后病情平稳。

2 护 理

2.1 气道的管理

2.1.1 气道湿化的护理

上呼吸道是人体调控吸入气体温湿度的主要部位，气管切开后空氧混合气直接进入下呼吸道，分泌物增多伴黏稠、结痂。气管切开后使用无菌蒸馏水+自动蓄水型湿化器进行气道湿化，湿化器保持33-35 oC；将集水杯置于管路的最低点防止冷凝水倒流误入气道造成吸入性感染，定时去除冷凝水；将可伸缩型呼吸管路缩短至最短，减少无效腔，提高温湿化效率。一周后经支气管镜检查，患者气切套管内无痰痂堵塞。

2.1.2 吸痰护理

为保证有效性吸痰：①使用密闭式吸痰管，管腔精确的刻度可准确定位，尖端经软化处理降低气管黏膜损伤，吸痰管包裹在保护套中减少外源性感染。②EDAC患者的呼气期，气管和主支气管前壁、侧壁有软骨支撑，抵挡胸腔内压上升挤压效应,但缺乏软骨的后壁则会向管腔内凹陷[1],导致气道狭窄。痰鸣音明显，但常规吸痰法吸痰气道阻力大，吸痰管不能深入气道。考虑患者气道特征，将床头抬高10-15度，颈后垫软枕，充分打开气道，规避患者呼气期，在呼吸机给予患者正压通气时，将吸痰管轻柔快速插入气管套管吸痰，可吸出大量气道深部痰液。③肺部听诊，闻及痰呜音或噪音样呼吸时给予吸痰；听到患者痰呜音给予按需吸痰；鼻饲前、气囊放气减压前、翻身拍背后、雾化后适时吸痰；据血氧饱和度监测、呼吸机压力报警适时吸痰。使用正确的吸痰方法，患者痰鸣音逐渐减少，血氧饱和度提高。

2.1.3 气道雾化的护理

气道雾化可消除气道炎症，减少并发症[2]。EDAC患者不宜使用支气管扩张剂。护士遵医嘱给予患者布地奈德1mg+蒸馏水2mL，tid，呼吸机联合雾化，雾化前后给予听诊，上肺部哮鸣音雾化后减轻。

2.2 气切套管的护理

EDAC病因复杂，气道机械性损伤是其主要病因之一。为避免患者气道进一步损伤，须每2h对气囊进行压力检测并放松一次，每次3分钟，医护全程陪护，防止气切套管脱落。

正确换药对预防气切伤口感染有重要作用。首先，护士戴无菌手套，用生理盐水棉球自内向外环形清洁气切伤口，0.5%碘伏以同样方法消毒2次；取出7.5×7.5cm对渗出液有明显吸收效果的薄型自粘性软聚硅酮敷料，用无菌剪刀沿敷贴一侧边缘中线剪开一半，环绕气切套管；寸带固定套管，松紧度以容纳一指为宜；调节呼吸机管路支撑拉杆，以免管路重力造成气管内壁受压。每班观察患者气切处伤口，边缘清晰，皮肤状况良好。

2.3 胸腔引流导管的护理

患者入院第二天行右侧胸腔积液引流术。引流管使用单腔中心静脉导管，创伤小，可多次抽吸避免反复穿刺，但管径较细，易脱落。护士每班观察穿刺处引流管刻度并记录；引流管的延长部分使用3M弹性宽胶带行E字固定，将胶带剪成宽5cm，长8cm的长方形，将宽边均分三份并垂直剪开5cm，形成E字状，然后将E字中间一横的胶布背纸撕开，对引流管进行高举平台法绕管固定，最后将E字的上下两条胶带无张力粘贴在皮肤上。5天后胸腔积液引流完毕，导管置入期间固定良好，未发生相关性感染、脱出或移位。

2.4 感染的控制

头孢哌酮舒巴坦钠的应用,使第一天T 3 7.7 ℃、WBC18.67×109/L逐渐到第三天T37.5℃、WBC12.3×109/L至第六天T36.8℃、WBC11×109/L,痰液由黄白粘稠转变为白色稀薄，量也逐渐减少。

3 小 结

EDAC患者呼气时气道阻力与胸腔压力增加，严重时出现气胸、纵膈气肿等，甚至窒息死亡，治疗期间的护理对于治疗成功有重要意义。患者入院后，在常规护理的基础上，加强气道管理、气切套管的护理、胸腔引流管的护理及感染的控制，使患者病情控制，为成功脱离呼吸机做好准备。