多学科联合行腹直肌皮瓣 及腹部大网膜修复胸部放射性溃疡的手术配合1例

王清香，黄 丽*，张 翚，唐秋燕，黄 静

（广西医科大学第一附属医院烧伤整形外科，广西 南宁 530021）

1 患者基本资料

患者，女性，57岁，曾患乳腺癌数年，于2017年8月乳腺癌复发到当地医院行放射治疗，后出现红肿，溃烂，并逐渐加重，2018年2月22日来我科就诊。查体见：创面位于右侧胸壁，大小14cm×10cm，少许脓性渗出液，皮肤、皮下组织、胸肌缺损，胸膜脏层外露，右侧第4、5、6肋骨已出现坏死合并骨髓炎，软骨下方软组织变性坏死，呈灰白色，右侧部分胸骨坏死，脏层胸膜增厚，可见窦道，有淡黄色分泌物，疼痛评分4分。入院后先后两次行溃疡清创+人工真皮植入+VSD负压吸引术，于4月12日行胸廓重建+腹直肌皮瓣及腹部大网膜转移术修复胸部溃疡。

2 手术经过：

2.1 常规消毒铺巾

2.2 溃疡创面清创

沿创面周围行创面扩创，直至显露出血运较好的肌肉组织，以肋骨剪将第4、5、6肋骨坏死部分切除，再以肋骨钳将部分坏死肋骨切除。继续清除创面坏死组织，显露出脏层胸膜，游离过程中因部分胸膜破损导致肺组织损伤，予以丝线修补肺破损处。

2.3 胸壁重建

用两个预成形肋骨板将右侧第4、第6肋骨残端与左侧肋骨连接固定，以锁定钉固定后行胸廓成形。

2.4 腹直肌肌皮瓣移植

切开前峭，于右侧胸膜设计腹直肌肌皮瓣，蒂部长9cm，皮瓣大小15cm×10cm，沿设计切口线切开皮肤皮下，显露腹直肌前峭，切开前峭，钝性分离腹直肌，于脐下皮瓣下缘腹直肌后方显露腹壁下动脉，分离并结扎，自远端向近端分离掀起肌皮瓣至肋弓处，切开旋转点皮肤至创面，深达皮下深筋膜，将肌皮瓣经明道转移至胸壁，修复胸壁缺损，供瓣区及创面分层缝合修复，皮瓣下及腹壁伤口放置胶管引流。

2.5 大网膜转移

切开皮瓣后，在右下腹作一小切口，游离部分大网膜组织，沿皮下隧道将网膜送至胸膜缺损处，覆盖创面。

2.6 术毕，用敷料覆盖创面。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前1日，巡回护士访视病人，查看患者一般情况，告知患者手术经过、注意事项及配合方法。

3.1.2 术前1日，器械护士准备手术器械。包括常规器械,器械各备两份。还应备骨科器械包、取皮刀、输液用品及外用生理盐水；特殊器械包括肋骨内固定系统、预成形肋骨板、肋骨内固定锁定钉、电钻、肋骨钳、肋骨剪等。

3.1.3 联系好手术医生，包括本科医生、胸外科医生及胃肠外科医生，确定手术时间、手术方式，共同检查特殊器械及物品的准备情况，联系麻醉医生，确定麻醉方式及麻醉特殊物品的准备。

3.2 手术配合

3.2.1 巡回护士接待病人入室，三方核查无误后建立静脉通道。调节室温，协助患者过床，取平卧位。协助麻醉医生进行麻醉，麻醉过程中，注意患者保暖及遮挡，保护患者隐私。麻醉结束后暴露术野，留置导尿管，连接电凝负极板。

3.2.2 器械护士准备手术器械，检查消毒日期和灭菌效果，常规开包。因手术范围大，要保证足够的消毒面积，严格无菌操作。

3.2.3 巡回护士与器械护士共同清点器械。由于器械特殊，价格昂贵，各种器械物品应严格清点，特别是预成形肋骨板及肋骨内固定锁定钉。

3.2.4 术中配合

3.2.4.1 准备手术刀、刮匙、肋骨钳和肋骨剪，协助胸外科医生行溃疡清创，及坏死肋骨切除，咬除的坏死组织及肋骨及时清除。术中注意出血情况，准备好足够数量的肾上腺素盐水血垫。清创完毕，用生理盐水清洗伤口，随时吸干冲洗液。传递肋骨内固定系统、预成形肋骨板及肋骨内固定锁定钉，传递锁定钉要做到一钳一钉、有条不紊，术前、术后均应严格点数。

3.2.4.2 更换全套手术器械，更换手套，防止癌细胞播散或移植。

3.2.4.3准备记号笔，协助烧伤科医生行腹直肌皮瓣设计和切取，备止血钳，术中注意配合止血，准备温热生理盐水血垫，为皮瓣保暖，促进血液循环。

3.2.4.4协助胃肠外科医生行腹部大网膜切除转移，于右下腹供瓣区切开一小切口，露出部分大网膜，将部分向上转移至肺部，修补胸膜破损处。

3.2.4.5准备1-0、2-0、3-0可吸收缝线及4号、7号丝线，协助烧伤科医生行腹直肌皮瓣转移，依次缝合皮瓣及供瓣区，关闭伤口，放置引流胶管，覆盖敷料。

3.2.4.6 关闭伤口前后均严格点数，手术完毕，巡回护士书写护理记录。

4 讨 论

4.1 本次手术为多学科联合手术，所以术前应落实手术医生，麻醉医生及手术护士，确定手术时间，通知到位，确保手术人员按时到位。

4.2 本次手术为胸腹联合手术，需要多种特殊器械及物品，术前应准备好相关设备，联系设备科，准备特殊物品，清点数量，查看各类证书，做到账册相符，并提前做好消毒。由于手术部位大，时间长，须提供足够数量的手术衣及消毒敷料，最好为常规手术的2-3倍。

4.3 本次手术为新开展手术，且设计开胸和开腹，与常规烧伤手术有所区别，所以护士应做好充足的准备，查阅相关的资料，与手术者沟通，了解手术方法和步骤，保证手术顺利完成。

4.4 手术涉及多部位，包括肿瘤溃疡部位及皮瓣部位。为了避免癌细胞种植播散，术中注意“无瘤”原则，严格区分不同的器械、敷料，是器械护士有序进行手术配合的重点内容，否则手术面临播散的风险，且容易引起手术者的不信任。