胸腔引流管移位风险的原因分析及对策

毛 玲，黄莉莎，冯兴露

（深圳市第五人民医院，广东 深圳 518001）

胸腔引流广泛应用于血气胸、脓胸、胸腔积液治疗中。胸腔引流管的移位是指胸腔引流管非计划性偏离原定刻度，包括引流管的脱出与滑入。其导致引流效果欠佳、气胸的发生、增加导管留置时间、护士工作量和脱管不良事件发生风险。胸腔引流管的非计划拔管发生率也是呼吸内科专科护理质量的重要指标[1-2]。为采取有效防范措施，现将我科胸腔引流管固定引流导管移位风险查验结果情况进行分析，探索相应护理对策[3]。

1 临床资料与方法

我科2017年3月至2018年4月胸腔引流管固定引流患者共52例。男35例，女17例，年龄20-83岁。留置管道日312天，1-40天，平均7±3天。使用自制胸腔引流管查检表，每天至少3次查看记录，共936次，有效次数720次。发现移位风险及潜在风险476次，及时处理。移位风险发生因素中，护理因素204次（42.86%）， 患者因素136次（28.57%），医疗因素113次（23.81%），其他因素23次（4.76%）。

2 原因分析

2.1 护理因素

2.1.1 护士对专科管道护理知识缺乏。科室有相关培训资料如胸腔引流管护理常规及脱管应急预案，但查阅培训记录，发现护士的管道护理知识培训均有其教导师负责，科室无统一培训考核资料。低年资护士由于工作经验限制对管道移位高危评估不足。

2.1.2 护士未全面落实跟进管道知识宣教效果。与患者及家属访谈，发现知晓管道护理知识，并完全能配合者仅57.1%。

2.2 医疗因素

2.2.1 医生换药无统一固定方法。按自己换药习惯，未学习使用新型敷料材料如透明薄膜、柔棉弹力型胶布等固定。

2.2.2 引流管无刻度。胸腔镜手术后置入硅胶引流管管径较粗，部分无刻度。目测不易判断管道移位。

2.2.3 置管时未缝线，预留管道过短。置管操作时医生未使用缝线做切口固定，或单线固定不牢。引流管选择长度偏短，导致活动牵绊。

2.3 患者因素

2.3.1 患者家属对其不重视，缺乏配合。部分患者及家属文化素质低，不理解管道重要性；或自主意识过强、遵医嘱行为差，依从性低。

2.3.2 随人口老龄化发展，医保政策普及，老年患者增多。老年患者谵妄发生率10-30%，意识水平改变，注意力不集中，感知、定向障碍，昼睡夜醒，部分有摸索行为，情绪不稳。

2.3.3 发热、用力排便、进热食后等病理生理情况导致出汗增多，皮肤潮湿，固定胶布松脱，管道滑脱。

2.4 其他因素

2.4.1 术后接引流袋或三腔闭式引流瓶持续引流胸水或排气。病人下床活动时因引流瓶自身重量或引流袋内胸水增多，重力牵拉引流管移位。

2.4.2 肺复张外顶导管不断退出胸腔 ：持续引流过程中，肺脏因胸腔内积液减少而复张，造成胸引管移位。在1例患者因肺膨胀压力，造成静脉导管经皮下游走。主诉发现穿刺部位有包块，伴疼痛，无明显皮下气肿。经复查，肺已复张，拔出引流管后包块消失。

2.4.2 管道过细。国内目前胸腔引流的改良方式是创伤小，引流管细软化，深静脉导管代替一次性胸腔引流管普遍。但由于管壁光滑细软，随呼吸运动胸内压改变易发生移位。

3 对 策

3.1 针对性进行专科管道知识培训

护理管理人员及教学组长制定培训内容、专家授课、床边教学等加强护士专科管道知识培训；提高低年资护士理论转化临床实践能力，对护士进行分层次培训和考核。以新入职及轮转护士为重点关注对象，除在带教导师指引下完成胸腔引流管护理常规及移位脱管应急预案学习，科室建立统一培训考核流程。护士长及教学组长负责对相关培训内容进行督导、反馈、评价。据具体情况及时调整培训计划和方式，不定时抽查责任护士对患者及家属的引流管知识宣教。如有胸引管滑脱事件及时上报并给予护理。常规启用导管风险评估单，责任护士据动态评估风险分值勾选不同等级护理措施并实施。

3.2 与医生沟通引流管固定方法，医护共同维护管道安全

导管的固定技术是否快捷准确对治疗方案及护理质量有影响。领取引流管耗材时选用刻度标示明显的导管。胸腔引流管分为粗管16～28F 硅胶引流管和细管。使用细管如一次性中心静脉导管创伤小、安全、疗效确切、并发症低，为首选，但对老龄且合并基础肺疾病者，仍建议采用传统硅胶胸腔引流管。常规硅胶引流管固定宜缝线固定皮肤，标记刻度，引流口周围无菌纱布抹干净，再用切口纱或引流管专用无菌敷贴保护引流口周围皮肤，2块10*3cm3M柔棉宽胶布剪裁合适，交叉缠绕固定于管壁及皮肤2个方位，注意刻度标记处外露。用细管胸腔穿刺引流后，使用切口纱垫于穿刺点周围，吸收渗液，外露的导管标示向外，成“S”或“U”形摆放，用3M10*10cm透明薄膜敷料无张力覆盖，按压抚平薄膜边缘，防卷边。薄膜外用2柔棉宽胶布加强固定。胸腔引流管中段用高举平台法加强固定于患者胸部皮肤上，管道尽量不固定在其翻身易压迫处。管床护士知晓医生置管及换药情况。管道长度不宜过短，方便患者活动。静脉导管与引流装置连接处衔接要匹配、严密顺畅，防止连接处漏、松、脱现象。使用PICC导管固定器思乐扣固定引流管，无需缝线,比贴膜加胶布固定效果显著。

3.3 针对患者及家属原因的沟通宣教

由于细管管径小，损伤小，痛感不明显。置管穿刺处常在胸背部，故患者在下床活动、更换体位或换衣服时动作过大、遗忘导管的存在导致牵拉至其移位滑脱。在基本宣教的基础上增加以图片的方式告知患者及家属胸穿置管的目的、位置、大概留置时间。特别留意汗多者，必要时30min-1小时查看敷料，及时更换卷边及潮湿的敷贴。关注发热时、用力排便后、进热食后等病理生理情况导致的出汗增多而致敷料松脱。关注老年及危重病人住院期间谵妄的发生及智能下降的老年痴呆患者。及时与医生沟通，必要时给予相应镇静或抗精神症状药物。

3.4 加强对引流管道装置的管理

当引流袋内液体超过2/3时及时记录后倾倒或更换，外出检查时可暂时封闭管道，避免活动中引流转置受牵拉移位。告知患者及家属下床活动时不要改变体位、搬动患者时先整理保护引流管。嘱患者洗澡时用保鲜膜环形包裹穿刺处，洗澡后及时解掉保鲜膜，拭干水分，如有敷贴潮湿松脱及时呼叫护士。导管开放引流时，引流袋始终低于穿刺处，利引流及防止液体逆流引起感染，外出时可用别针将引流袋固定于裤子上。勤观察评估引流效果，及时复查，尽早拔出，减少导管留置时间。

4 小 结

《中国医院协会患者安全目标》2019版目标之一 提升管路安全。留置胸腔引流管的风险管理中，最重要的就是保持管道的密闭性和引流通畅，预防感染。维护好患者管道，防止胸引管移位，保证其安全是医护人员共同责任[4]。本文中分析了胸引管移位的主要因素和风险的处理措施。随着医疗技术发展，胸腔引流的方式及引流装置材料不断更新，广大护理人应积极更新知识，以更人性化及专业化的思维对待患者，以批判性思维进行临床实践，不断优化管道护理流程，提供优质护理。