新形势下医院医保资金财务调控方案研究

马青牧

摘要：现行医疗保险制度下医保费用差额结算制度将会对医院的财务运行情况产生重要影响。医保统筹资金财务调控管理是医院医保财务管理工作的重要组成部分。本文分析了医保结算制度改革的变化趋势和对医院收入的影响，就新形势下对医院医保财务调控改革提出政策建议。

关键词：医保资金;医院;财务调控

医疗保险制度是我们国家为了满足人民群众基本医疗需求、提高人民群众健康水平和生活质量的一项重要的社会保障制度。

随着我国医保全民化、人口老龄化等社会经济变化趋势凸显，医保资金的支出总量快速增长，国家财政的拨款总额难以支撑日益增长的医保资金需求，变革医保费用结算制度是医药卫生体制改革深化发展的重要环节和必然选择。医疗保险结算制度政策改革的新形势给医院的经济运营管理带来了巨大的压力，也对医院的医保财务管理工作提出了崭新的挑战。医保财务管理作为医院财务管理的重要组成部分，如何完善医保会计核算，控制医保资金超支，保障医院经济平稳运行对医院发展起到非常重要的作用，是医院在财务管理工作中必须积极和慎重考虑的重要事项。

一、医院医保财务调控办法改革的必要性

为了解决百姓“看病难，看病贵”的问题，我国近年来不断提高医疗保险覆盖率，目前我国参与基本医疗保险的人数超过了13亿，全国基本医疗保险覆盖率超过95%。对于公立医院来说，全民参保意味着医院未来的主要收入将来源于医保患者，所以医保收入的偿付情况对医院的经济运行状态具有重要影响。

从医保财务管理的角度看，医保患者医疗费用结算具有特殊性，需要由医保局来支付患者公费报销部分的款项。医保局在向医院支付这部分款项时实行差额结算制度，使医院接诊医保患者的收入总存在无法偿付的部分。这部分结算差额会严重制约医院接诊医保患者的实际收入。结算差额的大小取决于医疗保险管理体制采用何种结算办法，在不同医保结算方式下结算差额会有显著差别，因此当政府的医保结算制度改革时，医院也有必要在财务管理制度方面做出调整，这也是提高政治敏感度把国家政策方针落到实处的具体办法。

二、新形势下医院医保财务调控的目标

医保收入结算差额调控对医院经济运行的影响是一把双刃剑。因为医保结算制度改革的目标是控制医保资金支出的过度增长，减少医保资金不必要消费，这于医院追求营业额扩大经济发展的目标是不一致的。医院医保收入越高，花费的医保资金就越多，医保超支金额也就会越大。在目前的政策环境下，对于医院来说过度缩小医保超支会抑制经济增长，无限增大医保超支会造成虚假繁荣。所以我们对医保超支的总量要进行适度调节，将超支控制在医院经济运行可承受的范围之内，在经济增长和适度超支之间把握医院经济运营的平稳发展。

医保结算政策改革代表着国家对医保资金应用方向的政策指导，结算办法的变化使医院在同种经济运行状态下的医保超支缺口差异巨大，所以我们要随时追踪医保结算办法的变化，搞清楚我们国家目前政策控制的关键点是什么，鼓励的关键点又是什么。要根据医疗保险结算制度的变化来调整医院的财务管理策略，制定出对应的管理办法，才能跟得上时代的发展，才能有的放矢地进行管理。我担任医保会计期间一直致力于研究适应医保结算政策发展变化的医院医保超支调控管理策略，协助领导制定医院医保统筹资金使用核算和超支管理办法。

三、适应政策变革的医院医保财务调控方案设计

（一）调控方案的总体思路

医院医保财务调控的总体思路是根据结算政策找出产生医保财务亏损的管控要点，明确到底是哪一部分医疗费用的增长是国家政策控制的主要范围，进一步分析哪些医疗行为是受到国家政策所抑制的，哪些医疗行为是被国家政策允许的。通过对医保结算制度的研究和对医保结算数据的多年跟踪测算。我们逐渐发现了医保结算差额产生的规律。医院接诊医保患者有门诊和住院两种形式。门诊患者一般情况没有医保报销待遇，所以不使用国家医保资金，与医院的经济往来不产生结算差额。只有少数情况下门诊患者的费用结算会产生结算差额，即有部分门诊大病患者享受住院患者的待遇，还有少数特殊人员和特殊病种门诊医疗享受特别待遇，这部分情况产生的结算差额数量相对较少，从管理角度我们可以忽略不计。医保结算差额产生的主要医疗行为是收治住院患者。需要住院的患者基本病情偏重，本身消费额就比门诊患者大，由于住院患者几乎都要启动医保报销待遇，需要消费国家医保资金多，是国家政策需要重点管控和严格审查的对象。所以医院医保财务调控的范围应该放在住院方面，对住院患者的费用总额进行整体把控。

我们对医保住院费用的控制也要进行深化和细致的管理。通过多年对医保结算报表的数据分析我们发现并非全部住院费用都要进行医保财务控制范畴，在患者住院费用中医保有医保管理机构支付给医院的应收账款可以分为两部分。一部分是个人账户的资金，另一部分是医保基金的资金。这两部分资金中个人账户资金是属于个人拥有的财产，在医保结算的过程中全额偿付不产生差额，而医保基金的部分是国家的公共财产，医保结算政策只对这一部分执行差额偿付制度。医院在进行医保财务管理时，只需要正对医保统筹基金部分的医疗消费进行管理即可，这样的精细化管理重点突出，切合实际。在实际管控的过程中，不能把管理只停留在医院层面，应该要把核算的具体指标明确细化到科室，到学科分组。管理越细致，政策的传递效果越明显。我们在财务核算方面要将每个科室的医保超支额度核算出来，便于作为管理结果的数据参考比较标准。

（二）次均定额时期的调控方案

从医院医保财务管理的角度来看，医保结算形势的变化可以划分为两大个阶段，分别是次均定额时期和总额预付时期。2012年是医保结算办法改革的分水岭。在此之前，医保收入偿付采用次均定额结算方式，即患者每次住院时在统筹基金部分无论消费多少，都按照固定的统筹定额来结算医保费用，医院采用的医保财务管理策略是以全部统筹基金支出扣减次均定额来计算每名住院患者的超定额，再将患者的超支情况汇总归集到科室，作为科室的考核指标，鼓励科室多收治患者，降低平均住院费用。

（三）总额预付时期的调控方案

从2012年开始，医保结算方式发生重大改革，从次均定额向以总额预付为主体的复合付费方式转变，这种变化对医院经济运营产生巨大影响。在总额付费方式下，医院全年的医保统筹基金收入是固定的，医院再也不能像过去那样通过住院人次的增长调节医保收入。在新形势下，如果不采取措施对医保收入总量及结构加以控制，医院将面临大额应收醫疗款坏账压力，加大财务运营风险。所以医院实施医保统筹资金调控是势在必行。

在这种形式下，医院医保管理面临一个重要难题，就是如何核算各个科室的医保超支情况。在总额预付情况下，已经不能像过去那样计算出每一名患者的费用结算差额了，这时改革医保超支核算办法是实施医保统筹资金调控的重要手段。在总额预付结算制度下，将费用调控从医院传导到科室及临床医生的前提是把总额指标在科室之间进行合理、科学、公平的拆分。为了解决这一难题，我参照医保付费体制改革的总体精神进行新政策下医保统筹资金分配办法的研发，反复测算多个指标，经过多次方案修改，最终确定了医院目前正在使用的医保总额分配及调控方案。新方案综合考虑每个科室的门诊量、床位数、住院人次、住院自费部分和公费部分的消费总额等数量指标按照相应比例计算出在总额分配中的占比。以新方案为依据，我们每年测算医院医保总额资金规模，计算分配疗区医保定额，同时编制各疗区每月医保资金运行情况表，对各疗区过度超支提出预警，为领导决策医保超支宏观调控方向提供参考。这套方案执行后有效控制新结算制度下医院医保超支严重且增长过快的局面，从而实现医保资金良性运行和经济的平稳发展。

四、结束语

医保财务管理的发展是一项任重而道远的工作，学习和研究的道路永无止境。伴随党中央健康中国的宏伟发展战略，医药卫生事业将会蓬勃发展，医药卫生体制改革还将深入推进，医保费用的支付方式改革也在不断的探索之中，这会对公立医院的财务管理水平持续提出新的要求。我们要继续努力深入研究国家政策的发展变化方向，制定配合国家政策导向的医院财务管理模式，实现公立医院经济增长和社会效益的平衡发展。