医药卫生体制综合改革“余庆模式”研究

【摘 要】余庆县医药卫生体制综合改革，走在全国医药卫生体制综合改革的前列，实现了医改的公益性、自主性、联动性“三彰显”。“余庆模式”的成功实践，得出了必须立足公益性，坚持政府办医;必须立足提升服务质量，坚持完善公立医院现代管理体制;必须立足协调发展，坚持统筹城乡等启示，为全国医药卫生体制综合改革提供了重要的参考和借鉴。

【Abstract】The comprehensive reform of Yuqing County's medical and health system has taken the lead in the comprehensive reform of the national medical and health system and has achieved the "three manifestations" of public welfare， autonomy and linkage of medical reform. The successful practice of "Yuqing mode" has drawn the following inspirations： we must base ourselves on public welfare and insist on government-run medical service; we must base ourselves on improving service quality and insist on perfecting modern management system of public hospitals; we must base ourselves on coordinated development and insist on overall planning of urban and rural areas. It provides an important reference for the comprehensive reform of the national medical and health system.

【关键词】医药卫生体制改革;综合;余庆模式

【Keywords】 medical and health system reform; integration; "Yuqing mode"

【中图分类号】R193.3                                        【文獻标志码】A                                              【文章编号】1673-1069（2019）11-0096-02

【作者简介】解增友（1985-），男，贵州余庆人，讲师，从事政治学研究。

1 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的缘由

1.1 医疗资源总量不足、配置不合理造成“看病难”

医疗资源总量不足。2012年，余庆县真正启动医药卫生体制综合改革，当年全县千人拥有床位3.4张、执业医师0.9人、注册护士1.6人。

医务人员技术水平偏低，且分布结构不合理。2012年，全县卫生技术人员总数1017人，大专学历379人，其中镇村134人、县级245人;本科学历192人，其中镇村34人、县级158人;中级职称154人，其中镇村37人、县级117人;高级职称27人，其中镇村5人、县级22人。

1.2 医疗服务公益性不充分造成“看病贵”

20世纪50年代，在计划经济体制下，政府对药品价格全面管制，按照三级批发药品流通层级分别核定药品出厂价、批发价、零售价，医院按批发价采购药品，按零售价销售，批发价与零售价之间的差价作为医院收入的一部分，纳入医院预算管理，实现收支平衡，历史地形成以药补医制度。该制度随着经济社会的发展，越来越阻碍医药卫生事业的发展，去除以药补医势在必行。

实行以药补医，相应地淡化了医疗技术服务，加上技术服务定价长期远低于实际成本，政府对医疗服务价格调整滞后，医疗技术服务定价背离了医务人员的技术劳务价值，导致医疗服务价格扭曲。2012年，余庆县人民医院普通诊疗费2.5元、专家诊疗费10元、护理费偏低，价格严重扭曲。

2 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的做法

2.1 坚持规划先行，实施龙头引领

构建医疗卫生服务体系。制定了《余庆县卫生事业发展规划纲要（2011-2020年）》《余庆县医疗卫生服务体系规划（2016-2020）》等文件，明确了县、乡、村医疗卫生机构布局规划、功能定位和发展方向，形成了“县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础，民营医院为补充”的医疗卫生服务体系。目前，余庆县城区设立县级公立医院2家、公共卫生机构5家、民营医院3家、社区卫生服务中心1家，构建起“15分钟城市社区健康服务圈”;每个乡镇和行政村设置一个标准化的卫生院和村卫生室，对距离行政村卫生室3km以外的自然村设立卫生室延伸点，构建起“30分钟乡村健康服务圈”。

2.2 坚持公益性质，实施财政兜底

第一，实施人员工资兜底。2011年来，县政府先后出台《余庆县基层医疗卫生机构运行补偿办法》《余庆县公立医院经费保障的通知》《余庆县医疗卫生事业经费投入保障办法》等文件，在全省率先推行由财政全额承担医疗卫生机构人员工资，明确公立医院编制内所有人员工资由财政全额承担，编制备案制人员享受与在编人员同等财政保障政策。第二，实施历史债务兜底。县级公立医院在发展建设过程中，由于各种因素影响，形成了一些历史债务，随着实施药品、耗材零差率销售和降低大型医疗设备检查费等改革的深入推进，债务问题也逐渐显现并成为影响发展的重要因素。第三，实施发展投入兜底。建立长效财政保障机制，把基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生服务等全部纳入县财政预算保障。改革以来，财政累计投入16.78亿元，其中人员工资5.6亿元、化解历史债务7000余万元、医院发展投入10亿元、村级投入4800万元，财政卫生投入占比从9.44%提升到16.6%。

2.3 坚持激发活力，实施制度保障

第一，推行编制备案制。率先在全省推行编制备案制，在原审批编制不变的基础上，按医疗卫生事业发展规划重新核定县域卫生人员总数，对超出编制人员数，在县级公立医院实施备案制管理，县级公共卫生机构和乡镇卫生院实行政府购买服务方式，解决卫技人员不足的问题[1]。第二，建立行业特色薪酬制度。在保障医务人员全额工资的基础上，2011年明确将余庆县乡医疗卫生机构医疗服务收入收支节余的30%用于医务人员绩效再分配，并建立了动态调整机制，2016年又将这一比例提高到50%，进一步保障了医务人员的待遇。

2.4 坚持自主经营，实施精细管理

第一，完善管理体制。着重从管放上下功夫，成立了余庆县公立医院管理委员会并设立了专门的办事机构——医管中心，编制5人，主要管好几件事：管规划，管发展方向，根据功能定位和群众健康需求做到规模适度;管投入，突出体现政府办医的主体责任，体现公益性;管制度建设，加大对医疗行为、费用控制等方面的监管;管效果运行，建立考核评价机制。在管好医院的同时，放权给医院，增强了医院的活力，实现了医院自主管理、自主经营、自主用人。第二，实施精细管理。精细医院管理机制，院长对医院运行成本、药占比等38个绩效指标负责，管委会对医院运行情况进行严密监管、严格考核，县政府将财政补助与医院绩效考核结果挂钩。精细便民服务机制，建立预约门诊、假日门诊、“先诊疗后结算”等三十项便民惠民措施，提升优质护理内涵，基本解决了群众看病就医“三长一短”问题。

2.5 坚持统筹发展，实施城乡联动

以余庆县人民医院、余庆县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建2个医共体，从运行机制、管理机制、考核机制入手，赋予牵头单位对乡镇卫生院班子人选建议提名权、绩效考核审定权、医疗质量管理和综合监督考核权。为发挥医保杠杆作用，按“总额预算、总量控制、风险共担”原则，科学核定诊疗量及次均费用到各医疗卫生机构，将补偿资金预拨到两大医共体，实行结余留用、超支共担。

3 医药卫生体制综合改革“余庆模式”的实践成效

3.1 医改的公益性得以彰显

余庆实行医改以来，财政累积投入16.78亿元用于解决人员工资、历史债务、发展投入等，其中累計化解历史债务7000余万元，为余庆医改的推进提供了坚强的财力支撑，为县域内医改“保基本、强基层、建机制”和医药卫生体制改革“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”打下了坚实的基础，医改的公益性得以彰显。2017年，余庆县财政对乡镇公共卫生医疗机构投入7056.8万元，比2012年的3433万元增加3623.8万元，增幅105.55%;对村卫生室投入822.3万元，比2012年的542万元增加280.3万元，增幅51.71%。

改革以来，以县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础，民营医院为补充，合理配置区域卫生资源，构建起“15分钟城市社区健康服务圈”和“30分钟乡村健康服务圈”，区域卫生布局明显优化。

3.2 医改的自主性得以彰显

余庆医改通过推行编制备案制、建立行业特设薪酬制、建立人才津贴制、建立健全精细化管理体制等改革途径，为公立医院实现管办分离、政事分开、管放结合、自主经营打下了坚实的基础，医改的自主性得以彰显。改革以来，突破事业单位编制管理、实施编制备案制、政府购买服务方式解决人员编制不足问题，建立岗位责任制，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理，打破职称评定比例限制，人才队伍结构明显优化，2017年，全县千人拥有执行医生2.11人，比2012年0.9人增长134.44%。

3.3 医改的联动性得以彰显

余庆医改坚持“县级公立医院为龙头，乡镇卫生院为纽带，村卫生室为基础”的整体工作思路，通过以县人民医院、县中医院为牵头单位，上与三甲医院达成合作共建协议，下与乡镇卫生院组建医共体，充分放权给牵头单位，使牵头单位既有责任，又有利益，更有权力，实行“人才互动、多点执业、双向转诊”等运作措施，全面推开县、乡、村一体化管理，促进了医改的城乡联动和资源下沉，形成了有效的分级诊疗模式，基本形成“小病在村居、一般病在乡镇、大病在县级、康复回乡镇”的就医格局，医改的联动性得以彰显。基本实现90%的患者不出县，基本实现70%的小病和一般病在镇村就近就医，基本实现50%上下的大病在县住院。2017年，县域内就诊率达90.26%，镇村门诊量占县域总量的73.33%、乡镇卫生院住院量占45.09%。

【参考文献】

【1】陈先森，吴天宏.完善基层医药卫生体制综合改革财政政策研究[J].财政研究，2010（12）：19-21.