气管镜引导下经硬质气管镜鞘管放置硅酮支架及T型管治疗良性气管狭窄疗效观察

李 晓，马 芸，张晓菊，马利军，张茜茜，潘金兵

(河南省人民医院呼吸与危重症医学科 郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)

气管良性狭窄多继发于气管插管或气管切开后和外伤，对于部分良性气管狭窄患者，短期置入硅酮支架及T型管是一种有效的治疗办法[1-3]，在国外该方法是比较成熟的技术，随着硅酮支架引进入国内，越来越多地应用于临床。但置入硅酮支架技术要求高，难度较大，在基层医院难以开展，作者于2015年9月至2016年10月采用气管镜引导下经硬质气管镜鞘管置入气管硅酮支架及T型管共10例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择河南省人民医院2015年9月至2016年10月收治的10例气管狭窄患者为研究对象，其中男7例，女3例；年龄32～68岁，中位年龄45.6岁，均为良性气管狭窄患者，曾接受反复冷冻治疗及高压球囊扩张等内镜下介入治疗，但气管仍反复狭窄，影响生活质量。1例为气管内膜结核导致气管狭窄，其余9例均为外伤或手术时气管插管后引起气管狭窄，其中1例狭窄处上段气管壁有软化。根据狭窄处横断面积占正常气管横断面积的比例判定狭窄程度[4]，其中狭窄程度为20%者1例，70%者3例，80%者4例，90%者2例。

1.2术前准备根据胸部CT检查结果结合支气管镜检查明确气管狭窄部位、狭窄程度及长度，个体化选择硅酮气管支架及T型管的规格。患者给予卡氏(Kamofskyi，KPS)评分[5]评估一般状况，术前常规进行血常规、凝血功能、传染病学、肝肾功能、动脉血气分析及心电图等检查；排除相关禁忌证，术前签署知情同意书。

1.3主要仪器硬质支气管镜鞘管为德国STORZ公司生产(简称鞘管)，电子支气管镜为Olympus BF-1T40型和Olympus BF-260型。本组共置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法国)6枚，其中直形(TD) 3枚(直径16 mm 2枚，直径18 mm 1枚)，沙漏形(ST)3枚(直径16 mm 2枚、14 mm 1枚)，适用于支架直径为14～20 mm的推送装置；T型管4枚(蒙哥马利安全T型硅酮管，美国波士顿)，外径均为 15 mm。

1.4操作方法患者取平卧位，肩部垫高，颈部呈过伸位；全身静脉麻醉后，按王氏软镜引导插入法[6]将硬质气管镜鞘管插至气管腔内：即经硬镜后孔插入可弯曲电子支气管镜(软镜)，右手握紧鞘管的操作部，虎口部位托住软镜(软镜的插入部稍短于鞘管的插入部)，在电子支气管镜引导下，经口将鞘管插至气管内，通过鞘管的侧孔连接麻醉机或高频喷射通气，维持通气及血氧含量。应用电刀、冷冻或高压球囊扩张预先处理气管上段狭窄部分，硅酮支架置入过程：采用软镜引导硬镜通过狭窄段来确定支架位置、支架的直径和长度，硬镜前端置于预放位置的下缘。硅酮支架放置于推送装置中后，将推送装置推送入鞘管内，推出支架，即刻软镜观察，通过鞘管送入硬镜钳调整支架至合适位置；如支架不能完全展开，送入硬镜钳给予扩张，或向支架内送入球囊进行扩张，直至支架完全展开。

T型管置入过程：测量气管切开上缘至气管狭窄上缘的长度(至少距离声门5 mm)，预先裁剪T型管上肢，裁剪后切缘处给予打磨。操作时拔出原气管切开套管，插入硬质气管镜鞘管至气管切开口上部，在气管镜监视下，经原气管切开口置入T型管，先将下肢由弯钳送入气管切开口远端气管内，固定体外支，弯钳同样操作将支架上肢送至气管内，气管镜下观察支架展开情况，如不能完全膨胀，经硬镜通道调整，必要时将高压球囊送入支架内给予扩张。置入T型管者尽量避免打开体外支开口，以防止气管过于干燥而形成痰痂。

支架直径的选择：预测气管直径=(气管正常部分横径+前后径)/2，支架直径=预测气管直径×90%[3]。

1.5术后观察及并发症处理术后查X线胸片观察有无气胸、纵隔气肿等并发症，并于术后60 d内行气管镜动态监测支架位置及管腔内分泌物、肉芽组织生长等情况；术前和术后30 d行血气分析，并采用KPS评分对患者生活质量进行评估。观察期间，若发生咳嗽加重、胸闷或急性呼吸困难，尽快行气管镜检查观察支架位置，清理分泌物，必要时给予电刀烧灼肉芽组织，然后用冷冻仪进行冻取和冻融治疗。

2 结果

2.1临床疗效10例患者中，6例患者采用专用推送装置置入硅酮支架；4例患者经气管切开口置入T型管。术后即可见狭窄部位明显扩张，呼吸困难症状明显改善；术后7 d支气管镜下观察支架位置良好，支架表面均有少量分泌物及坏死组织覆盖，气管内肉芽组织增生不明显(图1)。10例患者术前及术后30 d氧分压分别为(69.10±8.10)、(82.40±7.41)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，KPS评分分别为45.80±9.53和 73.3±8.34；术后 30 d 氧分压和KPS评分均高于术前，差异有统计学意义(t=-10.585、-15.476，P<0.05)。

A：支气管镜检查；B～D：CT检查。

图1气管镜引导下经硬质气管镜鞘管放置支架后的影像学表现

Fig.1Imagingmanifestationsafterstentplacementviarigidendoscopicsheathunderendoscopicguidance

2.2并发症发生情况操作过程中所有患者仅有少

许出血，给予吸引，未给予其他止血措施。在随访过程中，2例患者出现支架气管内移位，其中1例术后45 d出现支架移位，重新调整后10 d再次移位，取出后建议其行T型管置入，患者拒绝，后反复给予冷冻、电刀及局部注入药物(曲安奈德等)治疗，目前仍反复治疗中；1例由于气管狭窄并局灶气管软化，置入硅酮支架后2周，其支架上缘可见坏死组织及肉芽组织形成，堵塞管腔约1/2，给予气管镜下清理后好转，约30 d后支架上缘少许肉芽组织形成堵塞管腔约1/4，给予再次清理，但60 d后硅酮支架出现移位，予丝线行支架外固定后未再出现移位。1例T型管置入患者，T型管上肢形成少许肉芽组织，清理后2 d患者出现急性呼吸困难，气管镜检查发现痰痂堵塞管腔，因床边气管镜检查无法即刻清理出痰痂，给予拔除T型管后置入气管切开套管，3 d后重新置入T型管，同时给予雾化及管腔内注入生理盐水治疗后未再堵塞，余患者支架管腔内仅有稀薄清亮分泌物附着；见表1。

表1良性气管狭窄患者并发症发生情况

Tab.1Complicationsofpatientswithbenigntrachealstenosis

序号性别年龄/岁病因狭窄位置狭窄程度支架类型主要并发症1男52气管插管气管上段70%沙漏形支架肉芽增生2女55气管切开气管上段80%沙漏形支架无3女26支气管结核气管中段70%直形支架排痰困难4男42气管插管气管上段80%T型管排痰困难、肉芽组织增生5女65类风湿关节炎,气管切开并软化气管上段70%沙漏形支架支架移位、肉芽组织增生6男38气管切开气管上段90%T型管无7男49气管插管气管上段80%直形支架无8男40气管插管气管上段90%T型管无9男68气管食管瘘气管上段20%T型管无10男35气管插管气管上段80%直形支架支架移位

3 讨论

外伤、气管切开或持续性插管是引起气管良性狭窄常见的原因，常见的症状是吸气性呼吸困难，活动耐力下降，常有吸气相干啰音。结合病史和症状，通过气管三维重建和(或)气管镜可准确诊断。对于气管良性狭窄，手术可能会导致部分病变不能完全切除，而不恰当的缝合容易出现气管瘢痕增生而再次狭窄，狭窄长度同样影响手术的选择。近年来，气管镜下介入治疗技术发展迅速，有球囊扩张、冷冻、激光、高频电刀、氩气刀及支架置入等治疗手段的实施，多数患者症状可得到控制，但部分患者效果不理想，甚至狭窄加重；置入金属支架能迅速缓解患者症状，但远期并发症如肉芽组织增生、支架移位、支架断裂等的发生率较高，故对良性气管狭窄患者置入金属支架应慎重[7]。相对金属支架，医用硅胶管材料的硅酮支架及T型管因组织相容性良好、可按需要裁剪、刺激肉芽组织少及取出简单等优点广泛应用于临床。置入的适应证包括：(1)长期气管插管造成喉气管瘢痕增生狭窄；(2)喉及颈段气管的良性肿瘤；(3)喉及颈段气管外伤急救同时给予修复；(4)气管切开拔管困难；(5)颈部喉气管慢性瘢痕狭窄、闭合；(6)颈部外伤手术后遗症等[8]。本研究中，10例患者均反复给予球囊扩张、冷冻等内镜下治疗，效果不佳，改用硅酮支架或T型管置入后患者症状均明显改善，生活质量较前提高。

硅酮支架的置入需经硬质气管镜完成，对硬件和技巧要求较高；由于硬质气管镜插入时刺激大，麻醉程度较深，同时肌肉松弛，无法保留自主呼吸，需有经验丰富的麻醉医师及完善的管理措施，从而限制其临床应用。本研究中在患者全身麻醉状态下，于气管镜引导下插入硬质气管镜鞘管后成功放置气管硅酮支架6例和T型管4例，整个过程安全顺利，无明显并发症发生，可见在气管镜引导下经硬质气管镜鞘管置入硅酮支架是可行的，而且省去了昂贵的硬质气管镜的配备。

支架移位是硅酮支架的主要问题，多发生于支架置入30 d内，与支架直径及狭窄段位置有关[3]。本研究中有2例患者发生支架移位，分析原因可能与病变位置有关，虽然选择沙漏状支架，仍不能有效固定于气管壁，尤其是气管软化患者；另外，考虑到若支架过大会导致其不能即刻自行展开而引起患者缺氧，故而选取的支架直径偏小，当管腔增大后，原支架不能固定于狭窄段上方，起不到支撑作用；虽然硅酮支架有外部钉状突起起固定作用，但同时限制了其与气管壁的贴合程度[9]。故术前应充分了解气管狭窄的范围、长度、程度，选择合适管型避免支架出现移位。国外有报道采用丝线支架外固定方法或内缝合固定避免支架出现移位，其效果及长期并发症有待进一步评价[10]。硅酮支架及T型管置入后另一常见的并发症为分泌物(尤其是痰痂)堵塞管腔导致管腔狭窄，建议常规雾化治疗，促进痰液稀释。本研究中1例T型管置入患者，T型管下肢内出现痰痂完全堵塞管腔，原因可能是清理患者上肢上缘肉芽组织后，局部出血、水肿导致T型管上肢上缘狭窄；患者持续打开T型管体外支开口导致T型管内分泌物干燥结痂，后进一步清理T型管上肢上缘肉芽组织后，关闭T型管体外支开口，并给予雾化治疗，间断管腔内注入生理盐水后T型管未再出现堵塞。相比金属支架，硅酮支架不会进行性刺激肉芽组织增生，适合长期放置[11]。多数患者仅在支架上下缘出现黏膜粗糙、颗粒样改变，且30 d后肉芽增生无明显加重[3，12]。本研究中T型管和硅酮支架置入后，部分患者出现肉芽增生，给予气管镜下介入处理后好转。

综上所述，在气管镜引导下经硬质气管镜鞘管放置硅酮支架及T型管治疗良性气管狭窄，技术可行，操作安全，疗效可靠，并发症少，并可应用于临床基层医院，值得推广。