运用王清任“通窍活血汤”治疗多囊卵巢综合征临证验案

龚瀛龙

（华中科技大学同济医学院医院，湖北 武汉 430030）

1 多囊卵巢综合征概述

根据多囊卵巢综合征（PCOS）国际诊断标准，多囊卵巢综合症征（PCOS）一般是根据超声波和性激素检查确诊，超声波显示卵巢多囊样改变，性激素FSH/LH＜0.5或者LH/FSH≥2及高雄激或高泌乳血症，促卵泡生成素升高。根据乐杰[1]、罗丽兰[2]、郁琦[3]女性的生殖内分泌功能是依靠下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的反馈调节机制来实现的。中医目前还没有病去对应，仅仅把多囊卵巢综合征用中医的辩证去分型。

2 多囊卵巢综合征的病因病机以及分型

元·朱丹溪的《丹溪心法子嗣》[4]云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。故从病因来说主要是情志、痰、湿、瘀所致。病机为肝郁，脾虚，肾虚的一种或多种因素共同作用胞宫，导致胞宫失去荣养。目前中医界周天秀、郑成强、袁可竹、任志红[5]、兰玛[6]、申光辉[7]、李翠萍[8]、申霞[9]等专家普遍把多囊卵巢综合征分为肾虚血瘀型、脾虚痰湿型、痰瘀互结型。根据笔者多年临床实践，在治疗多囊卵巢综合征时，根据女性的生殖内分泌功能是依靠下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的反馈调节机制来实现的这一生理规律。故笔者在治疗多囊卵巢综合征患者时，运用治疗偏头痛，妇女干血劳，小儿疳证等症的经典方剂王清任[10]的通窍活血汤，拓展了古方通窍活血汤（去麝香）的新用法取得了较好的疗效。

3 病案举例

3.1 案例一

患者陈某某，女，年龄33岁。

患者2016年10月经人介绍到我处就诊。患者就诊时，体微胖约65公斤，月经延后7天，月经量少，颜色发黑，有瘀块，不痛经，月经来前乳房胀痛，舌红体胖大苔薄淡黄，脉沉细滑，平素喜食肥甘厚味，不喜蔬菜水果，无其他不适。患者早在2010年经北京首都医科大学附属复兴医院检查B超显示内膜0.6CM，双侧卵巢见12个小卵泡，双侧卵巢多囊样改变和性激素6项LH/FSH为13.5（mIU/mL）/3.13（mIU/mL）大于2，确诊多囊卵巢综合征。

病因病机：因患者平素喜食肥甘厚味，日久损伤脾胃,运化失职，内生痰湿，导致气滞血瘀，脑络失养。

治法：活血通窍，消脂化痰。

方药：赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，贝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，当归20g，白芷6g，僵蚕10g，全虫2g，柴胡6g，水蛭4g。每剂2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油腻食物。

患者服药20余天，后发现月经延后15天。经宜昌市妇幼保健院检查怀孕。

3.2 案例二

患者邹某某，女，年龄30岁。

患者于2017年3月经人介绍到我处就诊，患者平素工作紧张，月经量少，伴乳腺增生和痛经，脉细数滑，舌红体胖大苔黄腻，其他情况可。患者2016年5月在宜昌市第二人民医院B超提示双侧卵巢呈多囊样变，内膜0.7CM。性激素LH22.9（mIU/mL）/FSH8.91（mIU/mL）＞2,明确诊断多囊卵巢综合征。

病因病机：因工作紧张压力大，肝气郁结，肝脾不和。致痰湿阻络，冲任失养。

治法：疏肝理气，活血通窍。

方药：苍术10g，黄芩10g，丝瓜络10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，贝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，当归20g，白芷6g，僵蚕10g，全虫2g，柴胡6g，水蛭4g，丹参20g，三棱10g，莪术10g，五灵脂10g，蒲黄10g。每剂2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油腻食物。患者服用此方20剂。

于2017年4月23日，在宜昌市妇幼保健院B超提示内膜1.38CM右侧卵巢内可见卵泡无回声。2017年5月检查怀孕，2017年9月复查胎儿已有胎心音发育正常。

3.3 案例三

患者吴某某，女，年龄27岁。

患者2017年7月经人介绍来我处就诊。患者最近月经量少，色暗，有瘀块，月经前有少腹痛，乳房胀痛。舌红苔薄黄，脉细数。患者于2017年02月15日在武汉协和医院生殖中心超声检查提示双侧卵巢呈多囊样改变,激素检查遗失，在协和生殖保健中心做两次促排卵未成功。

病因病机：因患者平素喜食辛辣油腻之品，内生痰火而伤阴，导致痰血互瘀，脑络失养。

方药：银花10g，连翘10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，贝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，当归20g，白芷6g，僵蚕10g，全虫2g，柴胡6g，水蛭4g，枳壳10g，香附10g，五灵脂10g，蒲黄10g。每剂2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油腻食物。服汤剂15剂。

患者月经周期第3天在武汉市第三医院复查性激素LH2.70(mIU/mL)/FSH5.41(mIU/mL)小于2，恢复正常，月经周期第12天在湖北省中医院检查子宫内膜1.0CM，左侧卵泡2.0CMX1.9CM。患者月经量较前明显增加，其他症状明显好转。

4 体会

从多囊卵巢综合征患者的临床症状来看，患者的病因病机不是单一的肾虚血瘀、脾虚痰湿、痰瘀互结，往往是多个原因共同作用使头部的血液循环下降，形成瘀血和痰饮。从而影响下丘脑、垂体功能，最终导致女性生殖内分泌紊乱。利用通窍活血汤对头部血液循环的改善，从而达到改善下丘脑-垂体功能，拓展了古方通窍活血汤（去麝香）的新用法。方中赤芍，川芎，桃仁，红花，益母草，月季花取其通窍活血，改善头部的供血，白芷，僵蚕，全虫取其上通脑窍加强主方的疗效，大黄与柴胡都是推陈出新之品，大黄是以通为补，柴胡以治疗女性肝气郁结所致的月经不调见长，二者合用可以加强推陈出新之效以改善垂体功能。当然治疗时还需要根据患者自身的不同特点进行辨证，如对于高雄激素血症的病人，避免用补肾壮阳药，或配伍清热药；对于肥胖，胰岛素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰药，可选用焦山楂、皂角刺、贝母、夏枯草、法半夏；对于痛经者，可用五灵脂、蒲黄、丹参、三棱、莪术等药物活血化瘀促排卵；对于经少，闭经，舌紫黯，瘀阻重者可选用：水蛭、蛰虫、穿山甲活血破血。运用通窍活血汤对头部血液循环的作用，改善丘脑下部-垂体-卵巢轴功能的失调，能够促使患者恢复卵巢功能，恢复女性内分泌功能。