肾小球滤过率与缺血性心脑血管病的关系研究

近年来，缺血性心脑血管病（ischemic cardio-cerebrovascular desease，ICVD）已经成为危害老年人健康的重要疾病，其致残率及致死率逐年升高[1]。急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）在缺血性脑血管病中比较常见。郭翠萍的研究[2]指出动脉粥样硬化性血栓的形成与脑梗死患者的神经损伤有着一定关系。ICVD通常是由于血管硬化或狭窄导致局部供血不足，进而产生相对应的组织功能缺失等表现。随着医学研究的进展，发现肾脏功能与AS有着密切的联系。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是评价肾功能指标中的重要一项，甚至有些患者无明显肾功能不全症状而只表现为GFR下降[3]。近期研究[4]发现AS是引起心脑血管并的重要影响因素。因此研究GFR与AS的关系有助于深入了解ICVD的发病机制及发现更多的致病因素。

1 估算肾小球滤过率与肾功能损害

GFR是衡量肾脏功能的重要指标之一，临床中，我们常用估算肾小球滤过率评价肾功能。肾功能下降是ICVD的危险因素，在肾功能不全患者中，心脑血管病变的发生率较肾功正常者更高。有研究表明[5]，在轻中度心脑血管病变事件发生发展过程中，肾功能损害一般没有得到充分认识及治疗。张丽雅[6]的研究认为尿白蛋白与肌酐比值和GFR联合应用对肾脏疾病的临床诊断具有更高的临床价值，大多数肾功能损害的患者GFR有明显下降，且对反映肾功损害的灵敏度较高；李其华等人[7]也认为GFR在评价肾功能损害程度方面具有一定的特异性及较高的临床应用价值，并已成为判断肾损伤的重要手段。在临床工作中，常规化验指标中的血清肌酐值对肾脏功能的测定具有一定的局限性，有些已有肾损伤的患者的肌酐水平仍在正常范围，因此，研究者提出用eGFR的值反映肾功能损害程度的效果更好，eGFR下降对早期肾功能受损的敏感性更高[8]。

2 eGFR与动脉粥样硬化及脑梗死关系

经研究发现，缺血性脑卒中可能是动脉硬化性颈动脉狭窄及斑块脱落共同作用的结果[9]。流行病学研究认为，GFR降低的人群更倾向于患心脑血管疾病。肾小球滤过功能的下降常伴随一系列病理生理变化，包括炎症细胞的浸润形成泡沫细胞[9-10]。有研究认为炎性因子直接参与动脉粥样斑块的形成过程，影响动脉粥样斑块的稳定性，再通过一系列局部免疫反应引起AS及狭窄的形成，最终导致脑血管病变。一项横断面研究得出eGFR下降是AS的独立危险因素。另一项横断面研究[11]指出AS是促发心脑血管的重要病理基础，且eGFR的下降与血管硬化程度增加有显著关系，但目前尚缺乏大量证据。储昭霞[12]的实验研究结果说明eGFR的下降与颈动脉狭窄程度有明显的正相关关系，随着血管狭窄数目的增加，GFR逐步下降。

某些研究认为AS是一个大动脉逐步趋于阻塞的过程，是脑血管疾病的主要致病因素，GFR的下降是其促发因素。

因此，eGFR的下降可能是AS形成的主要原因之一，它与颈动脉血管病变严重程度密切相关。随着医学科学的发展，除了影像学检查可以直接评估动脉粥样硬化程度之外，越来越多的生化检测可以用来预测AS的发生和发展，所以eGFR的下降ICVD的关系越来越引起研究者和临床医生的重视。

3 eGFR与缺血性心血管病

缺血性心血管病多是冠状动脉血管发生管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧，引起心功能损伤的一类病变[13]。相继有研究发现eGFR与冠状动脉血管病变严重程度存在着一定的负相关关系。在某些地区，随着eGFR的下降，冠心病患病率明显增加，冠状动脉狭窄积分也有所升高，死亡风险也随之增加[14]。肾功能不全加重冠状动脉病变的原因可能包括：（1）吸烟等不良生活习惯并伴有高血压、糖尿病、高脂血症等病变，这些因素的共同作用加速了颈动脉狭窄的发生发展；（2）肾功能不全的患者血管内常存在内皮功能障碍氧化应激、炎症反应等一系列病理生理变化[15]，这些因素均可以增加冠心病的发病风险，有些专家认为降低的GFR可能和一些非传统心血管危险因素水平升高有关[16]。最近有研究显示氧化应激和炎症可能是增加心血管疾病负担的主要中介物。董恺等人[17]的研究认为在诊断心肾综合征的患者中，病因主要是由慢性心衰引起的进行性肾功能损伤，最终导致肾功能不全。也有人认为eGFR与冠心病的发病、血管病变严重程度有着密切的联系，心功能不全患者常伴有一定的肾脏功能的改变，即eGFR降低的情况下，冠心病发生的概率较肾功能正常者要高。

佟力平[18]的一项横断面研究认为高的GFR水平同样是心血管疾病的危险因素，其研究指出高GFR与颈动脉粥样硬化和左心室肥厚有关，应作为心血管疾病在纵向研究中的一个可能的危险因素进行研究。

由此可知，eGFR与心血管事件的发生发展密切相关，低eGFR水平可作为心血管疾病的独立危险因素，其水平越低，冠心病的发生率越高。通过eGFR水平的评估可以尽早评估判定肾脏功能的早期损害程度，从而预测冠心病发病风险，进而采取相应预防及治疗措施进行初步干预。

4 eGFR与缺血性脑血管疾病

缺血性脑血管病已越来越成为当今患病率高、复发率高、病死率高的一类疾病，而AS是冠心病、脑梗死及外周血管病的主要病因。AS是一种全身性疾病，其中，颈内动脉是连接心脏和大脑血液运输的最主要的通道，一旦发生狭窄，其支配区域的脑组织会发生缺血性病变，严重者会导致血栓形成。这种缺血性卒中主要是由于颈内动脉粥样硬化所引起的。Morbiducei U等人[19]指出颈动脉狭窄或闭塞的主要原因是AS，狭窄同侧发生脑梗死的概率高于对侧。部分研究认为颈动脉内膜-介质厚度是早期的标志物，它是判定颈动脉粥样硬化及狭窄程度的一个重要指标，而颈动脉硬化与狭窄正是ACI的重要致病因素。

上海的一项横断面研究指出在1 014例卒中患者中，CKD患者中一至五期的患病率之和占总患病率的47.7%。eGFR水平的下降致使颈动脉内膜中层厚度的增厚是引起颈动脉粥样硬化的重要因素，而AS又是血管狭窄的首要原因，进而促进脑梗死事件的发生。肾脏与脑部血管床具有类似的血流动力学，这些血管易发生透明样变性，这种病理改变是肾脏小血管损害和脑小血管病的共同病理基础。神经炎症因子的释放可导致脑细胞水肿、血管硬化等反应，引起相应的神经功能缺损，促进ACI的形成。

有研究显示同时有肌酐清除率降低和尿白蛋白的升高可以进一步增加卒中的风险。何思锦等[20]的一项前瞻性研究发现低肌酐清除率、高的血清肌酐水平、高尿素水平以及高尿素肌酐比值能够显著增加脑血管病的死亡风险。肾脏功能的改变使一些代谢废物的排泄受阻，垃圾产物在体内堆积，引起血管内皮应激改变与血管病变，导致某些致病因子例如一氧化氮代谢产物减少，促使微循环和血脑屏障受损，降低了对实质器官细胞的保护作用。由此可知，脑血管病变与肾脏病变之间存在着一定联系，二者相互作用，互为因果。

国内大部分研究一致认为颈动脉的病变（主要包括硬化及狭窄）是引起ACI的重要因素，尤其AS与脑卒中密切相关。目前也有少数前瞻性研究认为AS的病变程度与脑卒中复发有关，低eGFR水平可增加ACI发病率，CKD分期越高，颅内血管病变程度越重，因此，对eGFR水平的控制在预防及治疗ACI的过程中具有重要意义。

5 展望

ICVD已严重危害人类身体健康，研究其致病原因及发病机制进而预防其发生发展一直是近年来临床及科学研究的热点。已知ICVD的危险因素很多，还有一些致病因素依旧在研究与探索中。本文中eGFR下降与AS和血管的狭窄程度密切相关，可能是ICVD发生的一个重要原因，临床上，我们可以根据eGFR水平评价肾脏功能，进一步采取一定的干预治疗和预防措施，从而预防相应疾病的发生发展。如果这些研究被大量的医学科学实验所证实，对减少和预防ICVD的发生将具有重要的临床诊疗意义。