冠状动脉CTA联合动态心电图对冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断价值

黄艺生 罗助荣 林建生 陈 浩

1 中国人民解放军联勤保障部队第900医院医学影像中心，福州 350000

2 中国人民解放军联勤保障部队第900医院心血管内科，福州 350000

3 福建省泉州市安溪县医院放射科，福建 泉州 362400

4 中国人民解放军联勤保障部队第900医院心血管内科，福州 350000

2017年心血管病报告指出，我国目前心血管病患病人数已达到2.9亿，其中高血压病2.7亿，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease， CHD）1100万，且发病率呈逐年升高态势，形势异常严峻。CHD为一种临床多发疾病，主要缘于冠状动脉粥样硬化斑块梗阻冠脉血流，造成血流减少甚至中断，致使心肌细胞处于急性或慢性缺血、缺氧状态，继而坏死的一种心脏病。具有发病急骤、病情危重、死亡率高等特点，严重危害人类健康，是导致心血管病患者死亡的主要原因，占居民死亡构成比首位。发病人群大部分为中老年人，近年来有年轻化趋势，由于各种主观及客观原因，临床很容易忽略病情而延误诊治的最佳时间。入院后早期简单、快速确诊CHD，特别是急性冠脉综合征，尤为重要，有利于该病的预防与及时治疗[1]。目前冠状动脉造影检查仍然是诊断CHD的“金标准”[2]。冠脉造影虽为微创检查，但仍然具有一定风险性，需要住院行术前评估及药物准备。由于CHD的特殊性，术中易出现各种各样并发症，如恶性心律失常、慢血流、无复流、支架内血栓、甚至心脏破裂等严重后果。加之冠脉造影费用较高，住院需要一定周期，所以临床应用受到一定限制。对CHD诊断效率提出了更高要求，迫切需要有一种简单、快速、无创的检查满足临床需要。近年来，随着医学科技的发展，影像学有了长足的进步。其中无创检查如CT及MR在各种疾病的诊断中扮演了极其重要的角色。传统心电技术（常规心电图、动态心电图）联合冠状动脉CT血管成像(CT angiography， CTA)检查对CHD的诊断效率需要进一步探讨，本研究针对此问题展开论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月至2018年1月，本院临床疑诊为CHD的260例胸痛患者，男性141例，女性119例，年龄35～80岁，平均年龄(68.4±6.8)岁。行冠状动脉CTA检查为A组，共130例；行动态心电图＋冠状动脉CTA检查为B组，共130例。所有患者入组前均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审查通过。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规心电图检查

检查时嘱患者安静休息15 min后全身放松平卧。采用美敦力ECG-9020P型12导联心电图进行连续描记，纸速25 mm/s，振幅1 mm/v。入院2 h内时行常规12导联心电图检查。阳性诊断标准：胸导联2个或2个以上导联ST段抬高≥2 mv，肢体2个或2个以上导联ST段抬高≥1 mv，或ST段水平型或下斜型压低≥0.5 mv和（或）T波异常改变（以R波为主的导联T波低平、双向、倒置大于1个导联）[3]。

1.2.2 12导联动态心电图检查

B组患者采用GE-SEER Light7型动态心电图机，记录患者24 h心电图变化，由两位高级职称医师，采取BioxWin软件对图像进行分析。阳性标准为：J点后80 ms位置的ST段水平型或下斜型压低≥1 mv，持续时间≥1 min心电图的基线ST段已经压低或升高，则减去原有降低或升高值；两侧缺血发作，每次间隔的时间多≥1 min[4]。

表1 2组一般资料

1.2.3 心脏CTA检查

使用东芝Aquiilon 256排螺旋CT扫描机，扫描方向为从头位到足位，采用回顾性心电门控，以经肘静脉注射非离子型造影剂（碘海醇）。扫描后的图像由影像科医师（两名高级职称医师）应用专业工具进行图像分析处理，分别显示左、右冠状动脉，并制作心脏三维显影模型，出具客观诊断报告[5]。注意事项：检查前行碘过敏试验排除造影剂过敏患者。维持心律规整，心率较快患者，可应用控制心室率药物，控制心率＜70次/min。同时还要锻炼患者呼气吸气、憋气的能力，以提高检查的成功率。

1.2.4 冠状动脉造影检查

设备为GE数字减影机。常规选择右侧挠动脉，由心内科心脏介入医师在介入室采用JudiknS法首选右侧挠动脉入路（挠动脉穿刺失败则改行股动脉路径），穿刺成功后经鞘管送入左右冠状动脉造影导管至冠脉开口，经导管注入造影剂，行多角度、多体位投照。造影结果由2位心导管医师（高级职称）商定评价[6]。

1.2.5 评价标准

冠状动脉的评价采用国际通用目测直径法计算血管狭窄程度。管径无狭窄为0级，管径狭窄＜50%为轻度狭窄（Ⅰ级）；50%≤管径狭窄≤80%为中度狭窄（Ⅱ级）；管径狭窄＞80%为重度狭窄（Ⅲ级）；血管100%闭塞为完全闭塞（Ⅳ级）。对患者的左主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉等的狭窄情况进行分析，当患者至少有一处冠脉管腔直径出现狭窄表现（以至少一条的主要冠状动脉或者其主要分支的狭窄程度＞50%）则可判断为CHD阳性[6]，否则即为阴性诊断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对实验数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，当1≤T＜5时用χ2检验校正公式，当T＜1时用Fisher确切概率法。计量数据以均数加减标准差表示，所有计量数据均经过正态性检验，Shapiro-Wilk检验计量数据是否符合正态分布，符合正态分布的2组间比较采用t检验，2组以上比较用单因素方差分析，不符合正态分布、方差不齐者采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。其中敏感性＝真阳性例数/(真阳性例数＋假阴性例数)×100%；特异性＝真阴性例数/(真阴性例数＋假阳性例数)×100%；准确性＝(真阳性例数＋真阴性例数)/(真阳性例数＋假阳性例数＋真阴性例数＋假阴性例数)×100%。

2 结果

A组诊断CHD 98例（75.38%），B组诊断CHD 112例（86.15%），2组比较差异有统计学意义（χ2＝2.336，P＝0.004）。A组冠脉造影术后明确诊断CHD 90例（69.23%）；B组冠脉造影术后明确诊断CHD 118例（90.77%）。B组诊断CHD的特异性为66.67%，准确率为92.31%，敏感性为94.91%。B组诊断冠脉Ⅲ级狭窄的概率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。B组经冠脉造影后符合例数见表3。

3 讨论

2017年我国心血管病报告指出心血管疾病患病人数为2.9亿。其中CHD 1100万，如进一步发展为急性心肌梗死，则易发心力衰竭、恶性心律失常甚至心源性猝死。因此，CHD的尽早发现及预防，对降低死亡率、提高生存率、改善预后至关重要。CHD的诊断技术经过半个世纪的发展，已经取得了长足的进步。各种影像介入技术的应用，提高了CHD的诊断成功率。其中冠脉造影已成为心血管业界公认的CHD诊断“金标准”。但冠脉造影由于其为有创性检查且术中风险较高、并发症多等多种客观原因，无法全面实施应用于临床。随着影像技术（CT及MR）的新发展，使CHD的诊断多元化。冠状动脉CTA检查作为影像检查的有力手段，以其并发症少、创伤小、方便易行，日益受到临床医生的关注，成为了临床冠脉病变筛查的重要手段[7]。对于门急诊胸痛患者，大大提高了初诊的诊断效率。但是，由于冠脉CTA检查要求较严格，在CHD诊断过程中，有一定的假阴性率及假阳性率。因此为了提高冠状动脉无创检查的准确性，有必要联合多种检查手段，提高CHD诊断的准确率。在临床诸多检查中，普通心电图对于胸闷症状较重，冠脉狭窄较重的患者，诊断意义巨大。在本研究中，在59例冠脉中度狭窄患者中，经冠脉造影证实为56例CHD，假阴性率为5.08%。动态心电图作为临床中常用的检查方法，随身携带，不限制活动，长程监测ST-T变化，具有更好的指导意义。从本研究来看，冠脉CTA联合动态心电图与单纯冠脉CTA诊断率比较差异有统计学意义（P＝0.004）。而冠脉CTA联合动态心电图诊断CHD的特异性为66.67%，准确率为92.31%，敏感性为94.91%。冠脉CTA联合动态心电图诊断准确度为92.31%，说明相较单纯冠脉CTA而言，冠脉CTA联合动态心电图具有更高的诊断准确率，但与冠脉造影比较其仍有一定的假阴性率，以上可知冠脉CTA联合动态心电图诊断CHD效率较高，可作为首选初诊无创检查方法。其准确率较高的原因主要缘于动态心电图为24 h长程观察心电图，反映了24 h冠脉缺血情况，特别是在不限制活动情况下更反映了真实世界中患者的心肌供血状态。同时评估冠脉CTA诊断效率，可以发现，冠脉CTA检查要求较严格，在冠脉CT成像技术应用过程中，其成像质量易受患者心功能、心率、心律、呼吸、钙化、支架等因素影响[8]，也有一定的假阴性率。因此在行冠脉CTA过程中，检查前身体状态的调整也显得尤为重要。做好检查前的训练配合工作，练习吸、呼气及憋气。在心率控制方面，临床医师应给予患者稳定心律药物口服，目标理想心率控制在70次/min以下再行检查。两种检查方式从影像学及心电功能学上发挥了各自诊断特长，弥补彼此不足，在叠加的诊断净效率上，有了很大的提高。

表2 不同检测方法对冠状动脉病变严重程度的检出率﹝n（%）﹞

表3 B组与冠状动脉造影对比分析

综上所述，冠脉CTA具有微创、费用低，接受度高的优点，而动态心电图24 h长程观察，可以更真实的反映心肌细胞缺血情况。二者联合诊断，提高了CHD的诊断效率，可作为门急诊胸痛患者筛选行之有效的检查方法[9]。而冠脉造影则可进一步对直径狭窄率大于80%的病变进行介入治疗[10]。因此对于以下三类患者可以选择冠脉CTA联合动态心电图检查：⑴临床上不倾向于CHD但又需要排除CHD（如扩张型心肌病、肥厚性心肌病、动脉夹层等）；⑵不愿意行冠脉造影且有相对禁忌及绝对禁忌（如活动性出血、严重肝功异常、高龄等）；⑶介入或搭桥术后疗效评估。针对临床上高度怀疑CHD，很可能需要同时做介入治疗的患者，应该首选冠脉造影。本研究尚有需要继续探讨的地方，如冠脉CTA诊断为CHD，但冠脉造影显示其为心肌桥、冠状动脉扩张及冠状动脉慢血流。这也是诊断假阳性率的主要问题所在，可能与患者的检查状态及前期用药有很大关系，需要在临床中创造更好的条件去提高冠脉CTA的诊断效率。