万向头掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折

陈昕

（河南省中医院急救创伤中心，河南 郑州 450002)

0 引言

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端2-3cm 的骨折，其经常累及腕关节或伴随下尺桡关节损伤和尺骨远端骨折，是临床上最常见的上肢骨折[1]。自1814年由Colles[2]首次明确阐述桡骨远端骨折以来，其治疗方法也经历了数次演变，新的治疗方法不断出现。目前常见的治疗方法包括手法复位后夹板或石膏外固定、经皮穿针固定、外固定架固定、背侧接骨板内固定、掌侧接骨板内固定、髓内钉固定及腕关节镜辅助下的复位固定等。本组病例主要采取万向头掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端骨折，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2017 年3 月本院23 例经手术治疗的桡骨远端骨折患者为研究对象，其中男13例、女10 例，年龄34-68 岁，平均年龄（47.2±9.7）岁。虽然在流行病学上桡骨远端骨折的发病年龄呈现多峰性，但本组选取的均为成年患者。23 例患者中随访时间最短10 个月，最长17 个月，平均13 个月。按照国际内固定研究学会分型：B 型骨折15 例，C 型骨折6 例，其中有2 例简单骨折（即A 型骨折）因手法复位不满意也接受了手术治疗。23 例患者中有2 例为开放性骨折，均为近骨折端刺破掌侧皮肤造成的小伤口。3 例患者合并尺骨茎突小的撕脱骨折未做特殊处理；1 例患者合并尺骨远端骨折，明显移位，行闭合复位克氏针内固定。23 例患者急诊手术14 例，其余9 例患者待消肿后6-11d 手术。

1.2 方法

手术采取桡骨远端掌侧切口，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。我们均采取凸向桡侧跨过腕横纹的S形切口，这种切口的好处在于可以避免垂直腕横纹造成的瘢痕挛缩，且术中暴露桡骨远端时软组织的松弛度较好。切开皮肤后沿桡侧腕屈肌桡侧进入，首先显露及保护桡动脉，切开深层肌间筋膜即可显露旋前方肌。在桡骨的尺侧缘纵行切断旋前方肌并推向桡侧即可显露桡骨远端骨折。对于关节面骨折移位严重的患者，需要再向远端显露、部分切开关节囊以暴露桡骨远端关节面，来完成关节面的观察与复位。充分暴露后，骨折复位一般不困难，有些复位后骨折端不稳定，根据需要可以用1 枚或数枚克氏针来临时维持复位。要注意克氏针的进针出针位置及走行路径，避免影响放置接骨板及固定螺钉。我们术中采用的是厦门大博医疗器械公司生产的万向头桡骨远端掌侧锁定接骨板，固定后经过C 型臂透视观察复位固定后骨折的位置，并确认螺钉未打入关节腔及螺钉未突破桡骨远端背侧皮质,螺钉穿透背侧皮质有损伤伸肌腱的风险[3,4]。关闭伤口时，切开的旋前方肌均未予缝合，直接缝合皮肤。多数患者未放置引流，少数患者根据需要放置了胶片引流。术中观察固定足够稳妥的患者术后未使用辅助外固定，并在医生的协助下进行被动的腕关节功能锻炼；对于粉碎较为严重的患者，术后辅助外固定4周，之后进行腕关节功能锻炼。

1.3 观察指标及评判标准

观察置钉的安全性，分析骨折临床愈合情况及腕关节功能的恢复情况。置钉安全性的评价主要通过术中C 型臂透视观察及术后X 光片再次确认。随访过程中主要观察腕关节外观有无畸形、腕关节活动度、手的握力、疼痛情况等指标。腕关节功能的评价采用Gartland and Werley 评分系统，共分为4级。其中0-2 分者为优，3-8 分者为良，9-20 分者为可，≥21 分者为差。

2 结果

23 例患者随访过程中经X 光片观察骨折全部愈合。未发现内固定物松动移位情况，无1 例患者出现螺钉进入关节腔及螺钉突破背侧骨皮质。腕关节功能优16 例、良5 例、可2 例、差0 例，优良率91.3%。

3 讨论

桡骨远端骨折切开复位内固定治疗早期采用过背侧入路，后因为接骨板放置困难及肌腱损伤等问题，现基本为掌侧入路所替代。我们术中采用凸向桡侧跨过腕横纹的S 形切口，然后沿桡侧腕屈肌桡侧向深层显露。此入路无需主动显露腕管，从而降低了医源性正中神经损伤的概率，且理论上降低了后期因为粘连而出现腕管综合征的可能性。对于显露过程中切开的旋前方肌均未予缝合，随访过程中未发现明确的证据表明患者前臂旋前功能障碍与损伤的旋前方肌有关，而且我们在内固定物取出术中发现旋前方肌爬行修复良好，能够覆盖接骨板。但近年来，有些学者强调了术中保护旋前方肌的重要性并介绍了具体的操作方法[5,6]。

万向头桡骨远端掌侧锁定接骨板的优点：由于桡骨远端骨折的远折端长度较短造成了掌侧接骨板的放置位置有时会出现困难，过于靠近远端势必增加了螺钉进入关节腔的可能性，而且会影响腕关节的屈曲；过于靠近近端就会降低螺钉固定把持远端骨折块的有效性。传统的锁定接骨板由于其置钉方向是固定的，所以在面临这些问题时会出现两难的境地。万向头锁定接骨板其远端的锁定孔设计了4个置钉方向，这样的设计至少有两个好处：（1）当远骨折端较短时我们可以选择向近端倾斜的螺钉从而避免将螺钉穿入关节腔[7,8]；（2）对于远骨折端粉碎性骨折可以通过调整螺钉的方向实现对目标骨折块有效的把持固定[9]。

综上所述，万向头桡骨远端掌侧锁定接骨板由于其远端螺钉置钉方向的可调性，在有效固定的基础上可避免螺钉进入关节腔，当远骨折端粉碎时可通过调节螺钉方向实现对不同骨折块的把持固定[10]。较传统的锁定接骨板具有明显的优势，值得推广使用。