1928-1937年河南县级公立医院建设的制度困境

冯秋季, 郗万富, 杨冠英

(1.新乡医学院 马克思主义学院， 河南 新乡 453003; 2.新乡医学院 健康与社会研究中心， 河南 新乡 453003)

南京国民政府时期，在各地县级公立医院建设中，河南不仅建设速度快，而且医院数量多，位居当时全国前列。但表面先进的背后，处处可见地方政府的敷衍与医院经营的乱象。笔者认为，无视民生需求实际、滥用行政压力和缺乏国情考量的制度设计，是造成县级公立医院运行艰难的首要因素。它折射出的社会乱象和政治生态，使人看到了国民政府民生政策失败的深层原因。对于这一问题，目前学界仅有从侧面进行的论证，如侯杨方《筚路蓝缕：民国时期的医疗卫生建设》(微博《21世纪中国经济报道》，2014-5-27)一文从现实关照的角度，对南京国民政府构建的基层医疗卫生体系给予了肯定，但叙述较为概括。黄庆林《国民政府时期的公医制度》(《南都学坛》，2005年第1期)、杜丽红《论近代北京公立医疗机构的演变》(《北京社会科学》，2014年第2期)、王瀛培《民国时期安徽卫生行政体系探析》(《安徽农业大学学报》(社会科学版)，2012年第6期)等文章对公医制度的产生、发展、公立医院的建设，进行了较为具体的梳理与研究，但他们对影响公立医院发展的制度因素缺乏具体而微的论述。本文试图从这一时期公立医院建设的制度困境、存在原因、历史启示角度进行解读，为南京国民政府时期河南县级公立医院建设的研究提供不同层面的思考。

1 近代河南县级公立医院建设的现实与政治背景

南京国民政府时期，河南县级公立医院建设是在上下多重压力下展开的。首先，近代河南疫病丛生以及百姓缺医少药的现实状况，是省府创办地方公立医院的直接动因。河南战乱频仍、疫情肆虐的境况是近代中国社会的一个缩影。当时的河南不仅水涝为患、旱魃为虐，冰雹、霜冻、蝗虫、地震等自然灾害频繁发生，而且交杂着无休止的匪患与军阀混战。由于常年食不果腹、居无定所，百姓体质羸弱，抵抗力极低，天花、霍乱、麻疹、痢疾、黑热病、疟疾、流感、脑膜炎、伤寒、肝炎、流行性出血热等20余种传染性疾病几乎每年都有发生，曾被人称为“世界的痛疮”(“the open sore of the world”)[1]41。与此共同形成霜雪之势的是各地缺医少药。河南的广大乡村，由于没有政府医疗卫生机构，导致给百姓切脉诊病的医生技术良莠不齐，更有一些是游医郎中和巫医神汉。故一旦遇疫病染身，“或未医即死，或搞封建迷信，为巫医所贻误，尤其婴幼儿成活率低，即使患一般的肠炎、痢疾也难免一死”[2]179，更何况天花、霍乱等烈性传染病。如1919年，霍乱在上海、福建爆发，迅速蔓延至华北地区，河南全省“传播47县，染病达185 251人，死亡46 947人”[3]51，“民众恐慌，莫知死所”，[4]出现“购药店前身先死，送葬未归又命亡”的惨象[5]547。天花更是年年发生、月月不断，而且每隔几年就会爆发一次大面积流行，造成死亡无数。如果说普通疾病带来的是身体与精神的伤痛，传染病则容易造成百姓的慌恐和社会秩序的混乱。

其次，河南省推进地方公立医院建设是在南京国民政府政治压力下进行的。国民政府定都南京之后，国内加强地方卫生建设的呼声一度高涨：“卫生乃关系民生最为切要”，“地方卫生不独与人民生命有密切之关系，抑且为一国之体面”[6]；“医虽小道，而关系于民族之复兴者至重且巨，盖有健康之人民，而后始可与言强国强种之道，雪耻御侮之方”[7]等等言论不绝于耳。在社会舆论的压力下，1927年10月，国民政府在行政院下设立掌理全国卫生行政的最高机关——卫生部。从卫生部随后拟定的《卫生部六年训政时期施政纲领草案》[8]可以看出，县级公立医院在地方卫生体系中地位十分关键，它是全国卫生行政的根基，是国民政府制定和推进卫生国家化改革的基础。它的建设成效不仅关系到百姓的疾病预防、治疗以及西医在民间的推广，而且是国民政府通过卫生制度化延伸统治触角、笼络民心的重要手段。所以，卫生部在内部组织基本稳定后，即要求各省民政厅、特别市卫生局，尽早整理各地旧有官立医院，筹设公立医院及诊疗所，延聘正式学校毕业的合格医师，以治疗病症、预防疫疠。可以说，河南地方公立医院建设，实乃其在南京国民政府政治压力下采取的应对之措。

再次， 军事备战的需要是河南省县级公立医院建设步伐加快的背后推力。1930年11月，中原大战结束后，河南地处国民党“围剿”要冲，其军事位置更加重要。 “九·一八”事变爆发后，日本侵华野心暴露，河南因人口众多，可作为国民政府兵源补充区；因其以农业为主，又可成为粮食征收地。故河南在战时既可当前线，又能做后方。因此，稳固河南社会秩序成为国民政府军事筹谋的重要任务。但一个不容忽视的事实是，部队士兵大多是体质不达标的壮丁，同时，军队驻地因人员集聚，卫生条件差，容易滋生疥疮、虱子，一旦遭遇霍乱、疟疾、伤寒等传染病，士气和战斗力就会大受影响。所以，河南地方医疗卫生建设刻不容缓。

综上，河南的县级公立医院建设在上述境况下正式拉开了序幕。

2 近代河南县级公立医院的建设进程、制度设计与困境

2.1 县级公立医院的建设进程与制度设计

近代河南县级公立医院的建设进程具有明显的政治化特征。1928年10月，国民政府第二次全国内政会议通过《县卫生工作实施纲领》，要求各省须“依照各地方情形，设立卫生医疗机关，以为督办医疗救济及县卫生事业之中心”，而且规定各县设立的平民医院须“实施预防工作，对于贫苦民众之医疗工作，以不收费为原则”[9]271；医院的建设费及经常费均由政府拨付，平民医院的作用，一是医疗救济，二是协助县政府处理卫生行政[9]271。根据国民政府卫生部的要求，1928年，河南省民政厅也命令各县认真办理平民医院，作为百姓疗病之所，并且规定平民医院“由公安局直接管辖并受县长之指挥监督”[10]42。但是，由于各地缺乏相应卫生设施及经费，多数地方将其视为具文。截至1930年，全省除开封、西华、荥阳、杞县、商水、鲁山等十地外，“设立者尚属寥寥”[11]8。

刘峙主政河南后，河南地方卫生建设速度开始加快。1931年8-9月间，刘峙先后三次主持省政府委员会议，议项之一即是拟定各县平民医院分期建设计划，“通令各县已经成立之医院，应积极扩充，其未办者，第一期定为郑县等十四县，限三个月内各成立平民医院一处，然后再调查地方繁简，人口多寡，遂渐推及各县”，“经费以原定卫生经费拨充，不敷用时，饬由县长负责就各地方原有救济公益等费，或公款公产内酌量筹拨”[11]9。

1932年，受日本侵华战争的影响，河南各地备战抗日的任务也日趋紧张，刘峙再次督责各地加快公立医院建设进程，并正式将县平民医院费用列入政府预算。政府根据各县人口多寡、面积大小，划分不同等级，核定不同标准。对于医院的收费标准，河南省政府规定，就诊者除挂号“得酌量收费”外，医药免费；“就诊人如需施行手术，得酌收手术费，但赤贫者免于收费”[10]47，“俾一般患病贫民，疗病有所”[12]16。在随后公布的《河南各县县立医院简章》中，政府一方面根据卫生署的要求，将各地平民医院一律改称“县立医院”；另一方面在扩大县立医院职责范围的同时，又直接将医院建设的任务交给了县长，“直接由各该县长管辖之”[13]56-57。1934年，民政厅干脆明文规定：“以后各县县立医院，办理成绩若何，即列为县长考成之一”，各县长须将整顿情形“于半月内具报”[14]61-62。可见，在省府规划中，县立医院是政府投资兴办的公办卫生机构，其责任者是各县县长，而且医院的创办与发展状况直接与县长的考成、升迁与罢黜相关联。1935年，河南省政府干脆饬令各县，“其县立医院尚未成立各县，一律期本年内筹设成立，不准藉辞延缓”[15]91。“一律”、“不准”两个严厉措辞，表明以刘峙为首的河南省政府，在军事和省情的夹层中，希望在全省尽快普遍搭建县级公立医院框架，从而为政治与军事服务。

在省政府行政命令的督责下，河南的县立医院建设进一步加快，到 1937年，河南省已有72县上报建成县立医院，仅次于当时经济发达的浙江(83家)和“剿匪”重地江西(81家)，位居全国第三名[16]，这在近代的河南实不多见。然而，医院数量快速发展的背后，是人、财两亏带来的混乱与无奈，细究其深层原因，则实际是省政府的制度设计失当所致。

2.2 县级公立医院建设的制度困境

2.2.1 政府经费筹措的尴尬与医院乱象

经费短缺是造成河南县级公立医院建设制度困境的根源之一。医院建设不仅需要专业技术人才、药品和医疗仪器，还须有充裕的经费保障其运转。根据1930年底卫生署公布的《县卫生工作实施纲领》要求，地方县卫生院的建设费为10 000～20 000元，设备费为3 000～5 000元，经常费为1 000～2 000元[17]。但“省困民穷”的河南省政府根本无力筹措相应的医疗建设经费，只好压缩而为之。1932年，经河南省政府行政会议通过，各县平民医院经常费由地方款项按月筹给，一等县月支200元，二等县月支150元，三等县月支100元，这仅为卫生署规定的十分之一。寥寥百元根本不足以支撑起筹办一家县公立医院。即便如此，因种种原因，这些资金一些县也未足额拨付。如济源“县立医院每月经费六十元，实发三四十元不等”[18]3；正阳县因经费“除员役薪工杂费外，仅剩七八元，作为购药之资”，所以县立医院没有医生和护士，而且“房屋狭小，设备简陋，普通药品亦不齐全”[19]22-23。更有沈丘、宝丰等县立医院被迫一度停顿，信阳因筹款困难，始终未建成县医院[19]18。这种现象在整个河南较为普遍地存在。故在行政院农村复兴调查委员会看来，河南省“大部分医院无正式医师主持”[16]，“其设备及组织去部定标准甚远”[20]G10。综上，当时河南县立医院的建设情况在实践层面并不乐观。

2.2.2 卫生技术人才选聘时的制度掣肘

河南省卫生人才延聘与选用时的制度掣肘，是造成县立医院困境的另一个根源。1932年的河南省行政会议不仅对医院经费标准有具体规定，也对医院技术人员规模提出了明确要求：“各县县立医院设院长一人，医员二人，助手一名至二名，惟三等县院长由医员兼任，统由县长遴选合格人员委任之，并呈报民政厅备案”[21]79-80；政府对院长资质也有明确规定，即“必须国内外医学院(国立或公立私立国家政府机关立案者)毕业，曾受公共卫生专门训练，具有相当临床经验，且在国内公共卫生机关服务一年以上，并领有医师证书者”[22]。在西医初入、全国医学教育机构严重不足的情况下，沿海各省的地方医院在觅求有医师证书的人才方面尚且不易，何况地处内地的河南，更遑论兼备公共卫生培训经历者。

河南省当时的医员薪俸标准，也阻碍了其引进优秀西医人才的计划。按照规定，河南将县立医院院长的薪金划分为一等县每月30元、二等县26元、三等县仅“酌给车马费十二元”的标准；西医医员的薪金，每月只有24或22元[12]16-19。比较省内外，河南省公立医院医生的薪俸标准明显偏低，而沿海当时经济比较发达的省份，其县立医院院长与医生的薪俸更是远高于河南。如1936年浙江平湖县政府函请同济大学医学院代聘毕业生为门诊医生，“月薪五十元至七十元”[23]11；江苏溧阳县县立医院院长朱静生函请同济大学医学院代聘医生时，也开出“月薪七十五元”[24]3的酬金。所以，在西医初入、人才普遍缺乏的背景下，优秀的医学人才来河南公立医院待聘的可能性极小。

同时，本省医学人才留在河南的也不多。1928年，河南大学成立医学院并开始招收医学生，但中途“四十多名同学转走一半”[25]107，到1934年毕业时，第一届医学毕业生仅有21人。况且，“河南因卫生事业不发达，医疗机构很少，且多简陋，因此学生毕业后势必往他处就业”[26]146。据笔者查阅史料所见，河南大学医学院首届毕业生留在河南工作的仅3人。这都反映了河南省各县聘请西医人才的困难处境。

将中医医生排斥在技术人才之外，更加剧了医院网罗人才的难度。在政府的制度设计中，还存在一个不容忽视的问题：在当时中西医争论日趋白热化、且渐波及政界的情况下，卫生署要求医院院长须“医学院毕业”的规定虽对中医有歧视和排斥，但并未明确要求不准聘请中医，河南省则在这方面更显激进与片面。1933年，方城县拟定了该县县立医院的办事细则，并呈送民政厅审核，民政厅明确指出：“第五条所载，‘本院医员分中西医两科’，与本厅限期取消中医之令不合，应将‘医员分中西医两科’等字删除并依限将中医取消，改聘西医。”[27]62-63可见省政府对中医的拒斥态度。1934年2月，省政府主席刘峙巡视河南省北部地区的武安、涉县、林县时，因林县县立医院院长为中医生，故该医院被批评曰：“院长及医生均非专门人材”[28]51。尽管该院长王凤德医术高明、颇有名气，民政厅还是专门饬令林县县长：如该院长医生确不能称职时，即行更换。聘不到西医却同时拒斥中医，河南省政府的行为严重影响了县立医院的运作。

3 形成河南省县级公立医院制度困境的原因

3.1 政府应对经费短缺的无奈与慌乱

在医院创办经费竭蹶的事实面前，河南省政府的慌乱应对，加重了制度困境。对于县立医院经营中经费短缺、多数县份“未能积极改进”的局面，1933年省政府的行政工作报告中说：各地虽逐步改进者不少，“而因陋就简，希图塞责者，亦所在多有”[29]31。针对此情况，1934年5月，河南省专门拟定县立医院整理大纲，提高县立医院经费拨付的标准。但刘峙采取的解决办法则是：“现在力谋整顿，在在需款，倘经费不敷，应由县长负责，就地方情形设法筹划，并向富有资产之人劝募慈善捐，作为医院基金以资扩充。”[30]61-62此扩充经费的办法对当时的河南几乎没有成效。因为“九·一八”事变爆发后，河南省内驻军多时达30万，军费即由河南自筹，现又加上劝募慈善捐办医院，且将两项任务同时压在了县长头上，是不符合常理的。而另一无法忽视的现实是，国民政府时期，“从理论上极为重要的县级政权，实际上在国民政府的政权体系中被置于边缘化的地位”，县长权力和地位实际“较之古代甚至晚清均大为下降”[31]。加之县长处于督察专员、县党部、县参议会以及乡绅和地方大族势力等多重权力的制约之下，想有所作为甚难，要筹措两项高额费用更是不易。

同时，河南各地县长任期普遍偏短的事实也不利于县长干事成事。有学者统计，“1931年河南省辖111县，去职县长169人，县长有更动县份占全省县份的84.7%；1932年河南省辖113县，去职县长有149人，县长有更动县份占82.3%；1933年河南所辖111县中，县长未更换者26县，更换一次者57县，更换两次者22县，更换三次者6县，共计更换县长119次，县长有更动县份占全部县份的76.6%；1934年，河南省所辖111县中，县长未更换者37县，更换一次者59县，更换两次者14县，更换三次者1县，县长有更动县份占全部县份的66.7%。”[32]如此大幅度的行政变动，使县长与地方实力派不易搭建稳固关系，而在当时社会，若没有“人情关系”的维系，仅凭县长的鼓动和劝募，是难以筹得款项的，更何况是在河南这块贫瘠的土壤里。在这种处境下，河南县立医院的建设，除新乡、安阳、商丘、杞县、汲县等少数县份发展令百姓比较满意外，大多数呈被动应付的局面。面对医院创建与运营中的经费短缺问题，无论是河南省政府还是各地县长，都处处显示出了无奈、仓促与慌乱。

3.2 省政府的制度“改进”与变相督责

河南省政府为解决医院人才短缺问题而“改进”的制度，反倒加剧了医院发展艰难的程度。面对西医人才难聘的问题，河南省政府在1934年拟定的整理大纲所开列的提高医员待遇办法，不是增加经费，而是缩减医员员额；不是中西医兼顾，而是仅给西医厚俸：“查本厅前定县立医院预算表，规定医员薪金较少，恐难聘请合格医员，应就原表范围内，酌减医员名额，腾款选聘学识经验较优之西医，厚给薪金”[30]61-62。殊不知，按照简章规定，县立医院不仅承担着疾病救治工作，也须协助县政府襄办普遍防疫、卫生宣传等卫生行政事宜。而且1935年以后的助产工作、戒烟戒毒工作，也都成为县立医院工作的内容。这些工作都需要大量的医务人员，故而“酌减”人员根本无法实行。但省政府的行政命令仍在加压。1934年省政府索性将医院筹建与发展的任务交由县长处理，且须限期上报省民政厅，并将此任务作为省府考察县长工作的重要考核指标。以上所述的制度改革，不仅没有发挥促进县立医院的作用，反而限制了当时医院的发展。

在行政命令的催逼之下，地方官为求医院能有“合格”人才，只能仓促应对。为求自保，各地县长采取“上有政策下有对策”的方法，敷衍搪塞，多方变相聘用西医人才。另有一些县长在无奈之下只好委托私立医院代办，形成了新的弊端：私立医院一方面假借公立医院名义，易资号召，一方面又将药品器械互相挪用，以公济私[33]322，还不时有推诿病人的现象。针对公办医院院长兼开私人诊所的情况，河南省政府虽“通饬所属各县，严加取缔，毋稍敷衍，并将各县遵办情形汇报为要。”[34]4但收效甚微。

还有一些县长不惜动用自己的各种人脉关系，以便完成政治任务。如白葆蘅之所以到许昌县立医院任医师，是因许昌县县长徐亚屏与其父相识，在徐“广济贫民”的宣传下，他“辞去安徽蚌埠普济医院医务主任之职，到该院任西医内科医生。”[35]103息县的何杰民毕业于河南大学医学系，他1934年“随息县当任县长袁迪臣来息，在县立医院任医师。”[36]294这种县长为保乌纱帽而完任务式的人才聘请方式，不仅给“县长巧于任用私人”[31]、院长与县长勾结谋取私利等行为提供了便利，更带来了医院人员不稳定的后果：县长只管自己在任时有无院长即可，自己离任后的院长去留问题则不在考虑范围，如郾城县立医院从1931年到1936年就出现了三度更换医院院长的现象。所以，一旦县长调动，医生立马走人的现象屡见不鲜。而更多的县长在医院的建设上则抱着“做一天和尚撞一天钟”的态度，表现出了严重的怠政、懒政现象。

4 基于几点历史反思的结论

在河南省县级公立医院建设进程中，其制度设计的教训值得反思。首先，当时的省政府缺少众谋众筹的制度格局，这直接造成了医院发展乏力。地方卫生体系初创之时，出现问题在所难免，但各省如何结合自我实际与群众需要，制定切实可行的卫生政策，从而调动各方积极性以取得实效，是至关重要的。实事求是地看，医院建设中人才不足、经费支绌、院舍紧张等问题，在当时的全国各地是一种普遍现象，但有的省份能够在制度设计时尽量避免一人独揽的局面，通过众谋众筹的形式，积极寻觅人才、筹谋经费，助推医院建设。如江苏省最早设立县立医院的泰县、句容县、盐城县都成立了县立医院筹备委员会，进而通过筹备委员会会议决定选址、筹资、院长人选等问题。同时，县立医院成立后，与其并行的还有卫生委员会(或称卫生改进委员会)，这种制度设计的内涵是共同决策、共担责任，这在一定程度上解决了医员任用、医院经营中的弊端。

而反观当时河南省解决医院建设困难的过程，它不是结合实际寻求改进之策，而是滥用行政命令，并将行政执行的压力转嫁于县长——医院筹建经费不足，由县长设法补助；医院聘请不到医生，县长无法向省府汇报；各县立医院要“广储药品”以防疫疠，也要求县长“应每月特别筹款储药，或就富人捐集药物”[30]61-62等。县长为保全自己，不得不弄虚作假，以完成政治任务为目标，根本无暇虑及医院的长远发展和百姓之需。某一制度之创立，决不是凭空忽然地创立；它必有渊源，早在此项制度创立之先，已有此项制度的前身渐渐地在创立。河南省县立医院建设过程中的这种制度设计，一方面深受中国封建专制政治的影响，另一方面也折射出了军人刘峙的军阀作风。

其次，盲目移植而忽视具体的省情实际，必然会导致新兴事业的发展陷入被动。在国民政府卫生行政框架的建构过程中，由于中央卫生行政组织内部的“英美派”逐渐占据优势，卫生行政一改过去过度移植日本的状况，转而以美为范，兼采欧洲。但是，制度设计者在移植他国成规之时，无视中国医学和民生实际，盲目仿外而排斥中医。这在人才严重匮乏的情况下，无异于作茧自缚。作为中国传统医学的主要发源地，河南省中医人才较多，中医在治病救人方面也的确发挥着作用，但省政府竟将中医摒弃在政府公办的医疗单位之外(抗日战争全面爆发后，面对日益紧张的战事压力，才稍有松动)。这种不切实际的崇洋媚外，终将危及政府形象，导致民心背离。

总之，制度建设的目的，是将现存情形改变成期望状态，因而，制度设计必须科学合理，符合民情实际，才能具有执行力。这就要求制度的设计者既要拥有抬头远望的宽广视野，还须具备低头接地气的勇气，同时需用众谋众筹的制度格局，规范制度建立、完善制度运作，才能避免陷入盲目自信、脱离群众的历史困局。