临床技能培养关键因素解析与规范化路径探索

沈健 张莉 郗萌萌 韩华

2012年5月7日，教育部和卫生部联合颁发了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，提出了优化临床医学人才培养结构、实施“卓越医生教育培养计划”、推进临床实践教学能力建设、深化综合性大学医学教育管理体制改革和加强临床医学教育质量评价制度建设的要求。2017年7月11日，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，就推动医学教育改革发展做出部署。但目前我国高等医学院校本科生临床技能教学现状不甚理想，众多影响因素导致院校教育阶段临床技能教学效果欠佳[1]。因此如何选择合适的临床技能培训方式，实现临床医学人才标准化、规范化培养制度建设，提高医学生职业素养和临床实践能力是摆在临床教学工作者面前的新课题。

1 临床技能培养的内容

临床技能是医学生必须掌握的专业知识，是医生必须具备的实践技能，主要包括3个方面的内容：（1）临床操作能力。即对临床技能的应用，包括病历文件的书写、手术及各类临床操作等，通过不断练习来提高熟练程度和操作水平；（2）临床思维能力。主要依靠人的大脑通过思维、观察、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表现；（3）人文关爱及沟通技巧。医疗的对象是有生命的人体，所以医生必须具有良好的沟通能力，才能与患者和家属建立良好的关系，赢得患者与家属的信任与支持。上述三方面临床技能都是必须通过临床实践获得，在临床实践过程中不断得到加强。三者之间既有区别，又存在必然的联系，由于临床思维和医患关系等的不同，可以在病例分析的速度、结论的正确性和预后的判断方面有不同的结论。因此，临床技能培养不仅仅是临床操作能力的培养，还要更加注重临床思维能力及人文素质的培养[2]。

2 制约临床技能培养的关键因素

随着高等医学院校招生规模逐年扩大，临床教学资源凸显不足，同时医学生对临床见习和临床实习认识不足，重视不够，大部分时间忙于就业和考研，导致临床技能实践机会大为减少，技能训练严重缺乏[3]。随着相关法律法规的实施和医疗体制改革，患者和家属的维权意识不断增强，医患关系紧张，加之医学生无执业医师资格，使得医学生临床技能操作机会明显减少。传统医学教育模式重理论、轻实践，临床教学过程重专业知识传授、轻人文素质培养，使医学生临床技能训练不足，缺乏临床思维能力和人文关怀精神。临床教学教师往往承担着繁重的医疗、教学、科研工作，由于职称晋升等考核机制的导向作用，使教师花费更多的精力从事科研及学术，而在教学上投入时间不足。目前的临床教学考核方法单一，仍偏重于终结性评价，这种考核模式存在重理论、轻实践，重记忆、轻创新，而临床医学专业除了要综合评价学生的学业水平外，还要对临床实践技能考核和评价[4]。以上种种原因导致医学生临床技能和临床教学质量下降，直接影响了医学生临床技能培养。

3 临床技能培养规范化路径实践探索

我校致力于培养具备较扎实医学基本理论知识、临床技能和良好人文素养的应用型医学人才，在加强技能培养方面，我们针对上述诸多不利因素所造成的影响，采取了相应的措施，积极探索临床医学生技能培训规范化路径，收到了显著效果。

3.1 创新教学方法，改革课程体系

本科教育是高等医学院校的根和本，而课程体系和教学内容改革是教育改革的核心。医学是实践性很强的学科，提高临床实践能力，关键要加强实践教学[5]。根据现代医学教育规律和人才成长规律，我们临床教学增加了实践课内容及时间，理论与实践课时比为1∶0.58，进一步科学设置实验、见习、专题实习、综合训练、毕业实习等教学环节，使临床医学课程体系由2.5+2.5（2.5年基础+2.5年临床）调整为2+3模式（2年基础+3年临床），构建“早临床、多临床、反复临床”实践课程体系。并打破学科壁垒，将内科学实践技能、外科学实践技能、妇产科学实践技能、儿科学实践技能等课程整合为《临床技能学》课程，有机融合临床各种基本技能的理论与实践。在实践教学体系中，坚持以岗位胜任力为导向，强化实践能力培养，包括早期临床见习、临床技能实训、毕业实习、社会调查等集中实践环节。通过开设《医学伦理学》《医学心理学》《卫生法规》《临床医患沟通学》等医学人文课程，将职业素养、人文关怀、医患沟通等素质和能力培养贯穿到专业教育的全过程，并把职业素养与能力的要求作为课程考核、实习出科考核、毕业考核的重要内容[6]。在教学方法方面，积极探索以问题为导向的“讨论式”教学方法，临床核心课以案例教学和床旁教学为主，部分内容采取小组讨论式教学方法，开展了临床综合能力训练、初级和高级心肺复苏训练、模拟手术操作训练，实现真实临床情景的模拟训练，有效提高了学生的临床思维能力和操作水平。

3.2 加强教学基地建设，开展模拟教学

开展模拟教学是医学教育改革中的重要举措，通过模拟教学，为学生提供了安全的教学环境，使学生能够很好地完成从理论课到临床实践的过渡[7]。积极创造良好的条件，为学生提供临床实践机会，在加强教学基地建设方面，我校投资600余万元在南校区建设一流的临床技能培训中心，进一步拓展了临床实践教学空间和提供了大量的教学设备。新建的临床技能中心总面积达1 600平方米，下设临床基本技能、麻醉急救技能、医学影像技能、医学检验技能等4个教学训练平台，拥有仪器设备780台件，能够满足内科、外科、妇产科、儿科、影像、检验、诊断、急救、护理、麻醉、传染等学科临床实践教学需要。中心致力于临床实践类课程建设与教学改革，为学生创造良好的条件，调动临床实践学习的积极性，同时根据学生的实际需求，开展预约开放服务，确保全员参加临床技能培训，不断提升医学生临床基本技能水平及发现问题、分析问题和解决问题的能力。

临床实习是训练临床医学专业学生临床思维的直接手段，也是增强临床实践能力的主要方法[8]，不断加强教学基地管理，严格落实教学基地管理相关制度，定期到基地走访、考核，完善教学设施，召开管理人员和学生座谈会，及时收集信息，对基地进行教学指导，开展讲座、查房和病例讨论等教学活动，提高基地教师的带教能力，保证了教学质量同质化，有效提高了学生临床实习效果。

3.3 注重人文教育，加强沟通能力培养

现代医学模式培养的医学生，需要具备较高的人文素质，因此更强调和注重人文素质培养，交流沟通技能是现代医师必须具备的基本技能[9]。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少同情应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。

在加强医学生人文素质培养方面，我们坚持以学生为中心的育人理念，以思想教导、学业指导、人格引导、职业疏导和生活辅导的“五个导向”为准则，不断加强教风学风建设，打造素养全面、协调发展的培养体系。将医学人文与职业素质培养作为专业教育的基础[10]，在不同年级分别开设《医学伦理学》《医学心理学》《临床沟通学》等人文相关课程，使学生充分认识现代的“社会-心理-医学模式”，在医疗与社会实践中懂心理、讲伦理、明法规、会沟通，逐渐树立珍视生命、关爱患者、终身学习、团队合作的人文情怀与职业精神。

3.4 完善教学管理制度，加强师资队伍

完善的教学管理制度和高素质的师资队伍是临床技能教学的重要保障[11]。在完善、强化教学制度方面，我们在教学过程严格按照《锦州医科大学教学质量标准汇编》质量标准进行，教学环节上严格执行集体备课制度、新教师试讲制度、听课制度等教学核心制度，按照教学大纲要求，规范教学查房、病例讨论、业务讲座等教学活动；规定教授、教研室主任和科主任必须给本科生授课，每门课程首次授课必须为副高级职称以上教师。在加强师资队伍建设方面，招聘医生确定为临床医学专业硕士以上研究生，通过参加岗前培训与学习，尽快取得教师资格证书；青年教师通过新教师试讲和教学观摩提高水平，青年骨干教师参加学校培训，争创教学标兵，进一步打造教学名师；进一步夯实三级教师培训体系，鼓励教师不断学习，提高教师教学水平；通过多种途径让广大教师参与教学管理过程，充分发挥教师民主参与的能动性；在职称评聘中实施“分类分型”改革，卫生系列下设医疗教学型、医疗科研型及医教研均衡型，不断提高教学业绩赋分，通过多种激励政策，鼓励教师参与教学活动和教育教学研究。

3.5 改革考核方式，规范考核体系

临床医学实践技能考核主要考核学生理论知识与临床实践结合情况和学生实际动手能力[12]，在临床教学阶段的学生成绩评定采用形成性评价与终结性评价相结合的方式，更加注重形成性评价。临床实习中采用mini-CEX、OSCE等多种考核方式，重点强化学生的参与和教师及时的指导反馈，在教学过程中检测学生的进步情况，监控学生知识与综合技能的提升。在终结性评价中，减少记忆性知识的考核，增加分析、判断和推理等实践方面的考核，学生的自主训练的热情和主动性得到提高。通过考核方式改革，有利于各门临床课程理论知识和实践技能全面、系统的考察，加强了医学生临床基本技能、分析问题和解决问题的能力，进而推进了医学生临床实践技能培养。

综上所述，通过构建全新的课程体系、加强教学基地建设、打造合理师资队伍、改革考核方式及加强人文素质培养等5个关键路径的实践探索，着实提高了医学生临床实践技能水平，促进了学生综合素质能力的全面提升，为培养合格的医学人才打下了坚实的基础。