医院医保财务监督机制探究

赵艳岩

（山东电力中心医院，山东 济南 2 5 0 0 0 1）

0 引言

医院是国家为给公众提供医疗服务专门设立的一种机构，其提供的服务拥有公共产品的属性，所以在整个运营过程中都会接受政府部门的监督，尤其是财务方面。对于医院本身而言，为做好医保财务监督工作，就需要落实财务管理制度，这样才能够为医院的正常运行提供保障。

1 医院医保财务监督机制框架

1.1 政府监督

对于医院监督而言，政府审计机构、卫生行政部门和医保经办机构是其监督主体，但是这三种监督依旧有空白重复的区域存在，增加监管成本，所以应基于监督主体明确其监督力度和权责，但这要考虑政府监督组织机构的独立性和专业性，确保政府的管理和监督能够相互分离，实现利益博弈的平衡，从而实施有效的监管，确保患者的利益得到保护。

1.2 社会监督

社会监督组织机构囊括了广泛的监督主体，相比政府主体，这需要在医保财务监督中做出改变。第一，挖掘社会舆论监督以及卫生部门的资源，从而建立健全社会监督体系，同时将网络、电视、广播等作为舆论监督的主要工具。第二，确认社会监督的权威性，能够有效保障信息来源渠道的多元化以及可靠性，并且利用政府力量搜集信息资源，奠定监督基础。第三，做好社会监督信息的及时反馈与处理工作。医院应合理利用反馈机制，确保社会监督的有效性，这样也可以向相关部门反馈对应的问题[1]。

1.3 内部监督

现如今的公司治理直接延伸出医院法人治理机构，其主要目的就是为了保障所有者利益，进一步明确医院的控制权、所有权，确立财务监督中理事会的核心地位，实施院长责任制，避免出现所有权和经营权混淆的问题，最终实现对权利的约束和监督。

2 医院医保财务监督存在的缺陷

2.1 监督主体不明确

目前，在实施医院医保财务监督的过程中还没有对应的监督主体，无论是内部监督还是外部监督，其主体都非常模糊。就外部监督来看，政府主要是通过设置医保监管组织，负责了解医保财务管理状况。考虑到其独立于医院，所以其本身的监督也是客观的。但是，政府作为医保基金的管理者和使用监督者，其身份就导致监督缺少对应的独立性。针对内部监督来说，因为大部分医院还没有成立医保财务监督部门，无法实现全方位与有效的监督，最终导致贪污、浪费的现象出现。

2.2 财务监督制度不充分

第一，内部制度完整度不足。大部分医院治理都是院长负责，其还属于人治结构，缺少法律法规的支持，也就谈不上内部监督，这无论是对于财务控制还是对于会计核算控制，都缺少对应的内部监督主体。正因为职责的缺失，医院一旦存在财务风险，就很容易影响财务执行活动的效率。第二，财务控制制度不健全。在控制医保财务的过程中需要各个部门共同参与，这不仅仅是财务部门的工作。考虑到财务会计制度的不健全，医院就可能会面临业绩评价、预算、成本核算等诸多问题。

2.3 缺乏信息披露制度

信息量充足是医院医保财务外部监督的优势，但目前针对医院没有实施强制的财务信息披露制度，没有对应的信息披露平台的支持，即便医院拥有自己的网站，其披露的信息也是基本的就医流程和情况等，导致社会监督和政府监督缺少对应的信息保障，不能实施监督权力。所以在医疗服务市场中，医院处于垄断地位，使得医患之间存在信息不对称的问题，导致服务经营之中存在暗箱操作，进而引发不规范的医疗行为。所以在实施医院医保财务外部监督时，对服务信息、医保财务以及管理信息的披露就非常关键[2]。

3 医院医保财务监督机制的完善建议

3.1 设置阶梯式的监督主体

第一，外部的监督主体。医保监督委员会由政府部门设置，其成员不仅要掌握必要的财务知识和医药知识，还需要透彻理解医保政策，能够顺利完成各项监督工作。由于这一种监督机构和医保患者之间没有直接的利益关系，所以能从客观的角度对三方的行为进行分析，并且将存在的问题全部解决。针对医院来说，独立医保监督委员会主要是对其医疗过错的科学性、合理性以及对应的医疗基金使用情况进行监督；针对患者来说，委员会主要是对于医保政策的实际执行情况以及对应的支付结算流程合理性进行监督，并且还需要有效管控医保基金。第二，内部监督主体。内部监督相对于外部监督，其操作更加方便，再加上内部监督主体可以获取相应的财务信息，这样就会提升其内部监督效率。公立医院还需要成立对应的财务监督小组，让小组可以联系内部审计部门监督医保财务管理，从而发现目前财务管理之中存在的问题，做好针对性的改进，最终提升其基金的实际使用效率。

3.2 健全医保内部财务监督机制

医院医保管理者的工作态度关乎参保人员切身利益，其财务管理地位非常重要。因此，在实施财务管理时，医院需明确医保管理者的独立性、权威性，促使其严格按照制度开展财务管理工作。第一，医院工作人员需要实现对医保财务监督形式的创新与完善，让监督有理有据，能够针对医院医保资金财务做好全过程的监督与控制。在具体监督中，基于科学性、规范性等特点，能够针对财务资金的具体定性和量化指标，将医院医保资金实际运营情况反映出来，从而实现对财务预算和财务编制的有效执行，实现医疗设备和药品的集中采购。第二，作为财务工作人员，需要将各个科室、分支机构以及财务部门的关系理顺，通过工作责任岗位的划分，利用对应的职能设计实现部门之间岗位的良性互动以及协调发展，最终实现一体化的财务监督，形成监督约束机制，这样就可以减少其监督成本，降低困难度，最终提升执行内部财务审计制度的有效性，确保其财务管理的合理性和规范性[3]。

3.3 建立网络信息平台

考虑到社会医疗保险的覆盖面较广，其监督主体涉及到社会的所有成员，因此需要利用信息共享平台保障其财务监督的有效实施。基于网络本身的便捷性和对应的受众面较为广泛，医院可以考虑将网站作为其发布和共享信息的平台，从而对现有的医保政策进行宣传，强调医保机构与社会成员对于定点医疗机构的实际监督，让社会的参保者能够享受优质的医疗服务，解决信息不对称的问题。这一项工作的开展不仅需要提供一个交流和分享的平台，同时也需要完善网站的信息模块和系统化功能。

第一，以区域为单位，由相关的政府机构建立对应的网络信息平台，从而实现社会监督与政府监督的信息反馈和披露。在这一个信息平台中，可以建立各个地区专门的网络平台，或者是提供社会医疗保障网站的二级网站。医院通过自愿披露信息以及强制性披露信息，就可以在该信息平台上定期上传医保财务审计和监督信息，确保社会监督机构和参保者可以及时的浏览信息，并且监督不合规矩的行为，提供对应的监督建议。网站本身是由第三方监管机构来负责管理，定期处理公众反映的情况，从而监督医疗机构是否进行了实时披露。

第二，强化内部的网络系统功能，在服务患者的同时实现财务监督。医院通过安装专业财务软件，做好单位内部财务运行程序的规范处理，强化医疗保险基金数据的统计，实现信息化的医保同步处理，就能解决异地医保难以报销的问题。通过定点医疗机构协议管理的强化，在网络之中纳入协议规定的所有内容，减少医院管理之中人为因素的影响；在内部的各项管理中，增加复审功能，实现内部的有效监管；针对身份证实施管理，避免出现套取医保资金的恶意行为；建立对应的药品目录管理模块，实施通用化的管理；设置对应的病种管理库，增添网上的医疗费用结算功能，强调对医疗费用的监控处理。各界的监督人员也可以利用网络平台实施不间断的医疗机构监控；作为参保人员，可以通过查询信息，准确了解到服务流程、个人费用、服务项目等信息[4]。

4 结语

总而言之，为了帮助医院增强其医保管理有效性，在实际的操作之中需要注重建立健全医院医保财务监督机制，通过这样的方式满足医院的发展需求，达到对患者就医的保护。所以，通过本文对医院医保财务监督机制的探析，希望可以推动医保工作的可持续发展，为后续各项工作的执行奠定良好的基础条件。