王瑞平教授健脾法治疗消化道恶性肿瘤经验撷菁

眭瑞卿，庄静，查颖洁，王瑞平

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

0 引言

王瑞平系南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省中医院肿瘤科主任，主任医师，全国第一批中医优秀临床人才，中医药学会肿瘤专业委员，江苏省抗癌协会理事，业医30载，治学严谨，博采众长，师古而不泥古，去芜存菁，学验俱丰，临床思维缜密有序，遣方用药细腻熨帖。王师临床运用健脾法治疗消化道恶性肿瘤收效颇丰，现将其治疗经验总结如下。

1 脾胃虚弱与消化道恶性肿瘤

1.1 脾胃虚弱是消化道肿瘤的基本病机

中医认为肿瘤是在人体正虚的状态下，由“瘀、毒、痰”等病理因素结聚而成的有形实邪。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”[1]。《外科医案汇编》云：“正虚则为岩。”李东垣从内伤立论，提出“内伤脾胃，百病由生”及“脾胃之气不足，元气无所充养，百病始生”的发病观，提示恶性肿瘤的发生发展与脾胃功能关系密切。消化道肿瘤病位本在脾、胃、大肠，王瑞平教授结合自己的临床经验，总结出脾胃虚弱是消化道肿瘤发生的基本病机[2]。在正气不足，素体脾胃虚弱的基础上，肿瘤从机体掠夺大量精微物质滋瘤体生长，使脾胃功能进一步疲乏，造成瘀、毒、痰等病理产物堆积，严重阻碍了气、血、津液、精在体内的正常运行，使脾胃功能损甚，则邪愈甚而正愈虚。脾胃虚弱始终贯穿于消化道肿瘤增殖、侵袭及转移的全过程。

1.2 综合治疗手段常导致脾胃虚弱进一步加重

目前临床上通过外科手术、放化疗、介入或靶向治疗等手段切除肿瘤或使瘤体缩小、稳定，有可能达到“邪去正自安”的目的，但肿瘤患者多体质较差，现有治疗手段无助于机体脾虚本质，正虚状态的恢复，甚至多因干预手段创伤大、毒性著，攻伐肿瘤的同时机体正气进一步耗伤，为肿瘤的复发转移提供了物质基础。手术是目前最为有效的治疗手段之一，但同时又为肿瘤复发转移创造了条件。手术创伤大，急剧耗伤人体正气，术后常见乏力、面色无华、食欲减退、便溏等脾胃虚弱证候；化疗属中医学攻法的范畴，化疗药物多为细胞毒药物，以胃肠道毒副作用最为常见，类似苦寒之剂，最易伤及人体脾胃，表现为食欲减退、运化无力、恶心呕吐、便溏或便秘等，饮食水谷不得入于胃，胃失受纳腐熟，脾失运化，水谷精微无以化生，在肿瘤大量消耗精微时无以补充，使正气愈虚，严重影响患者生存质量，为肿瘤的复发转移提供了土壤。

2 健脾法辨治心得

《医方考》云：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。若治重症者，宜以脾胃为主”[3]。王瑞平教授指出：肿瘤疾病具有高度疑难性，病情重、病程长，观其基本病机及加重因素，脾胃虚弱亦因亦果，故治疗当从脾胃虚弱入手，以健脾为第一要务。在综合治疗肿瘤的过程中，须始终注意顾护脾胃，改善脾虚证候，扶助正气，维持脾胃运化功能正常。王瑞平教授在数十年运用健脾法治疗消化道恶性肿瘤的临床实践中积累了丰富的经验，她重视根据患者证候特点，灵活辨证选用健脾益气、健脾消食、健脾解毒、健脾固涩、健脾理气等法。

2.1 健脾益气

《素问·平人气象论》云：“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生。” 脾胃为仓廪之官，后天之本、气血生化之源，饮食水谷经由脾胃的运化，化为精微物质，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛、筋肉，并充养先天之精，促进人体的生长发育，维持人体生命活动。消化道肿瘤患者多有胃肠道慢性疾病久治不愈之基础，脾胃之气又为手术、放化疗等治疗所伤，临床常见神疲乏力、食欲不振、少气懒言、面色萎黄、形体消瘦、大便稀溏、舌质淡苔薄白、脉细弱等症状[4]。治宜健脾益气。正所谓“善治者，当先补虚…积自消也”，补什么，如何补是为关键。王教授常在四君子汤、六君子汤的基础上化裁，太子参15g、怀山药15g、炒白术10g健补脾胃之气，气虚尤甚者可用党参15g，黄芪15g加强益气健脾之效力。现代医学研究表明，益气健脾法能够改善肿瘤证候、提高机体免疫，抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡、改善肿瘤患者抑郁状态、改变肿瘤微环境，在降低肿瘤转移复发率、改善患者生存方面存在独特的优势[5]。王教授指出恶性肿瘤病以本虚为主，当用补剂，补剂可通过胃气敷布至五脏六腑，但一味蛮补必然滞脾碍胃，故忌大剂峻补，须选用精炼轻灵，滋而不腻，补而不滞之补剂。

2.2 健脾理气

何梦瑶在《医碥》中指出： “脾胃居中焦，为上下升降之枢纽”[6]。脾主升清，胃主降浊，脾宜升则健，胃宜降则和，相反相成，共同促进饮食物的消化吸收，人体的一身之气都有赖于脾胃枢机条畅；若脾胃枢机不畅，则气机壅滞，可见食欲不振、嗳气、恶心呕吐、脘腹胀满等脾胃气滞证。肿瘤为有形积块，是瘀、毒、痰等病理产物堆积之处，本易造成局部气机郁滞壅塞，再进健脾益气等补益药有滋腻碍胃，郁滞气机之嫌。治腑当以通为补，故应以升降调和脾胃气机为基础[7]，故应配伍健脾理气之品，王教授常选用陈皮10g、佛手10g、绿萼梅6g、木香15g、枳壳10g等平和之品，缓缓图之，使壅者易通，郁者易达，盖因理气之品性多香燥，久用有耗气伤阴之弊，临床应审慎用药。

2.3 健脾消食

手术、放化疗、靶向治疗等为主的西医综合治疗策略通常带给患者一定的生存获益，但随之而来的纳差、恶心、呕吐等毒副反应非一时能消，长期、多重的损伤使机体不能得到良好的恢复，脾胃功能长期处于抑制状态；加之不少医家一味追求抗癌解毒之功，常常大剂量、长时间的运用清热解毒的苦寒败胃之品，长期服用伤及胃阴及中阳，脾胃纳化功能皆受损，胃主受纳，食物经胃受纳腐熟是脾胃运化功能实现的基础，水谷饮食不得入，精微化生乏源，则不利于气血生化和正气来复。因此王教授强调健脾消食开胃的重要性，必佐以鸡内金15g、焦山楂15g、焦神曲15g、炒谷芽15g、炒麦芽15g等健脾和胃之品，使中土健旺，恢复饮食。

2.4 健脾解毒

中医认为“癌毒”是恶性肿瘤所具有的一类特异性致病因子[8]，肿瘤的发生发展与之密切相关，癌毒根深蒂固，胶着难解，来势凶猛，病势凶顽，进展迅速，非抗癌之品难以消解，加之肿瘤患者正气大衰，不耐攻伐，因此在选用健脾药物扶助正气的同时需酌情配用抗癌解毒的中药兼祛癌毒。现代研究表明，清热解毒药具有清热、排毒、抗菌消炎、提高免疫功能、抑制血管生长因子表达来达到抑制肿瘤生长的作用[9]。王教授常选用药性平和清热解毒的草木药，如辛平之半枝莲、甘寒之白花蛇舌草、性平之仙鹤草、甘平之菝契等。王教授指出抗癌解毒中药亦须时常更替使用，防止耐药，并应根据患者体质情况随时调整，一般选用2-4味抗癌解毒中药，用量不宜大，10g-15g为宜，以防苦寒败胃，损伤脾胃之气。

2.5 健脾固涩

胃主受纳，为仓廪之官；小肠主受盛化物、分清泌浊，为受盛之官；大肠主传化糟粕，为传导之官；各脏腑各司其属则水谷精微化生及糟粕排泄正常，任何一个环节出现的功能障碍都将影响整个消化道的功能健全。消化道肿瘤的患者素有脾胃虚弱之基础，使用伊立替康及氟尿嘧啶等消化道肿瘤标准化治疗的药物或胃肠道根治手术后，可能导致大肠“传导”功能受损甚至丧失，出现大便溏薄、不成形甚或腹泻等证候，影响水谷精微的吸收[10]。王瑞平主任强调临床遇到便溏或腹泻的患者，首先当健脾固涩，常用芡实10g、诃子10g、益智仁10g、炒扁豆15g，后将炒白术、淮山药加量以健脾涩肠止泻，此时应慎用清热解毒之抗癌药，嘱患者忌食生冷，待脾胃、肠道功能恢复后方能正常饮食。

3 典型病案

患者陈某某，男，2018年2月初诊。患者2017-07-20于江苏省人民医院行胃癌根治术，术后病理示：胃窦小弯侧粘液腺癌，溃疡型肿块，大小3.5*3*1cm，浸润胃壁全层达浆膜外脂肪结缔组织，可见脉管内癌栓，1、3、7-8组淋巴结见癌转移（1/1、2/2、2/4），4、5组淋巴结为癌组织，免疫组化Her2（++）、ERcc1（+）,S部分（+）。术后共行6次化疗，具体方案为：力朴素240mg d1+艾恒200mg d2+维康达50mg po d1-14,21d/cycle。2018年2月复查CT示：两侧腋窝小淋巴结，纵隔内稍大淋巴结，后腹膜数枚淋巴结影（与前片大致相仿）。肝肾功能正常。既往有“高血压”病史。刻下：神清，精神欠振，纳谷欠馨，胃脘部稍有胀满不适，食后嗳气阵作，消瘦，体倦乏力，夜寐尚安，大便稀溏，日行2次，小便调，苔薄白，边有齿痕，脉细。王师辨证为脾胃虚弱，癌毒内结。治疗以健脾益气，解毒抗癌为法。方药：太子参15g，淮山药15g，生苡仁30g，黄芪10g，炒白术10g，仙鹤草15g，百合15g，陈皮10g，枳壳6g，绿萼梅6g，鸡内金15g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，芡实10g，诃子10g，炒白扁豆15g。14剂，水煎服。二诊：患者精神较前好转，但仍感疲倦，胃脘部胀满感减轻，嗳气偶作，食欲较前好转，大便成形，日行一次，小便调，苔薄白，边有齿痕，脉细。原方加半枝莲15g，佛手10g，14剂，水煎服。三诊：患者精神较前明显好转，劳累后乏力明显，胃脘部不适不显，纳寐可，二便调。上方去芡实、诃子，枳壳，加白花蛇舌草15g。嘱其按期复诊，调整方药，坚持治疗。