多元化教学模式在肿瘤学临床教学中的应用

在医学教育中，临床教学占有重要地位。在这一过程中，医学生开始接触临床，其思维模式和角色定位发生转变。而教科书与临床实际有很大不同：教材的讲解模式是从疾病入手讲解症状和诊治步骤，临床病例则是由具体症状为出发点，医生逐步抽丝剥茧做出诊断和治疗意见。这就需要医学生转变教科书思维为临床思维，临床教学在这一过程中起到关键作用。肿瘤学是一门综合学科，包括肿瘤基础、肿瘤病理、流行病学、诊疗进展、预防和随访等，涵盖多种基础和临床知识体系[1]。肿瘤学的临床教学是基础知识转化为临床技能的关键步骤，是积累经验和实践理论的重要过程，是培养肿瘤科医生的必要阶段。所以，临床教学是肿瘤学教学的重点环节，是教学中的重点和难点。

1 传统教学模式现状

传统教学模式在临床教学中存在不足之处：首先，传统临床教学是以教师为中心的教学模式，偏重于教师传授知识忽视学生探索知识和主动学习的过程[2]。其次，学生在临床教学中参与度低，直接导致学生对临床教学兴趣下降。另外，肿瘤学的诊疗依据已由传统的经验转变为建立在最佳科学研究证据的基础上的证据[3]。这对学生的主动性、自学能力和学术能力提出了新要求。因此，探索具有肿瘤学教学特点的临床教学模式，对提升学生主动学习能力、激发学生的学习兴趣以及建立肿瘤学知识体系和临床诊疗思维非常重要。

2 当前多种教学方法特点

2.1 以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）

PBL以问题为导向，把问题贯穿在教学过程，这种教学方法，通过设计问题－提出问题－解答问题－总结提高的过程，达到提升教学效果，调动学习兴趣的目的，从而使教学过程形成良性循环[4-6]。PBL教学法以问题的提出为教学主线，把教学重点和难点分解为层层递进的问题。在解决问题获取知识的过程中，不但引导学生思维，还激发学生探索问题的信心。这种“以学生为中心，由教师为引导”的教学法，相较于传统教学模式而言能更好地达到教学效果。

2.2 以病例为基础的教学法（case-based learning，CBL）

CBL是指在教学过程中通过展示和导入具有典型意义的教学案例，来启发学生分析、讨论及进一步加深理解的一种教学方法[7-9]。利用真实病例来突破教材的框架限制，把各个知识点完整、立体的呈现给学生，学生开始构建系统性肿瘤学知识，融会贯通基础理论和临床实践，建立较为完整的临床思维。另外，CBL通过真实、直观的病例，来解释抽象、复杂的肿瘤学知识，进而增加学生参与临床学习的热情，增强学习自主性。

2.3 Seminar教学法

Seminar教学法是指由教师与学生共同参与的一种交互式、研讨式的教学方法，通过师生交流讨论来深化对研究问题的认识，从而取得最佳的教学效果[10]。Seminar教学可通过师生双向互动，促进学生主动思考，积极参与临床教学，达到更好的教学效果。

2.4 基于循证医学（evidence-based medicine，EBM）的教学法

EBM是一种遵循科学依据的医学模式，其核心内容是临床实践和医疗决策要以高质量的临床试验和系统性评价等的科学依据作为证据支持[1，11]。在临床教学中应用EBM，教师引导学生查阅文献，寻找循证证据，做出最佳临床决策，适合肿瘤学的教学特点。

3 多元化教学模式在肿瘤学临床实习中的实施及应用

3.1 教学前准备

带教老师结合教学要求及教学重点选取临床典型病例，从病例中抽取出相应知识点，设计出难度适当、结合临床的问题，并将病例资料和准备的问题提前布置给学生。学生结合理论课程内容进行预习。

3.2 教学过程的组织和实施

教师带领学生查看患者，学生结合资料小结病例特点，教师补充学生遗漏之处。学生根据病例特点发言，互动讨论，教师组织学生解读问题、分析问题。教师指导学生查阅证据指南等循证资料，寻找循证证据来证明观点。教师根据已有的资料提出新问题并引导讨论。最后，教师点评总结病例，引领学生梳理诊疗思路，反思不足。在教学中，教师注意鼓励学生积极参与，主动思考，协作交流。

以“年轻女性发现乳腺包块1周”病例为例，主要知识点是乳腺癌的诊断、遗传咨询、治疗和随访。患者女性，35岁，以“发现左乳腺包块1周”为主诉入院，入院查体发现左乳外上象限一枚质硬肿物，大小约2×2 cm，腋窝未触及肿大淋巴结。（1）准备阶段，教师设计问题，不但结合临床实际，还需结合肿瘤学诊疗特点。例如，该患者还需完善哪些检查来明确诊断，鉴别诊断等。（2）在教学中，教师引导学生总结病例特点，学生展开分析和讨论。例如，病理检查是诊断乳腺癌的“金标准”，那么是否意味着首先建议患者进行病理活检？彩超、钼靶、磁共振乃至活检，作为医生如何合理地选择检查方式？针对问题，教师带领学生查找文献，如国内诊疗规范（如CSCO指南）和国际指南（如NCCN指南），应用循证医学证据做出临床诊疗决策。经过文献查阅和指南阅读，学生对疾病有更深入的认识后，教师提出新问题。例如，该例患者的家人是否需要遗传咨询？如果本例患者选择保乳手术，术后如何选择合理治疗方式等。最后，教师进行总结点评。（3）教师做好教学反馈，不断完善教学过程。

4 多元化教学模式的应用体会

PBL教学可以增加学生的学习主动性，同时结合CBL教学法，通过病例将知识点整合起到“穿针引线”的作用，Seminar教学法的加入，使学生在交流互动中积极主动的参与到教学中，基于EBM的教学法符合肿瘤学教学特点，锻炼其在临床实际中解决问题、做出决策的能力。另外，教师需做好教学设计，提升自身教学水平，把控课堂节奏，注意沟通交流。最后，还需建立有效的教学评价体系，听取学生的真实反馈，以便总结教学经验，改善教学中的不足[12]。

5 总结

没有一种完美的教学模式可以解决教学中所有的实际问题，多元化教学模式目的就是优化整合多种教学法，最大限度发挥每种教学法的优点[13]。通过教学实践我们发现，综合运用PBL教学法、CBL教学法、Seminar教学法和基于EBM的教学法，采用多元化教学模式，可以有效地激发学生学习主动性、增加学习兴趣、培养学生的临床诊疗思路，最终提高学习效率，提高医学生肿瘤学临床教学质量。