ERCP模拟器教学在内镜科进修生培训中的应用

ERCP是一种先进的内窥镜手术，在胃肠内镜中技术要求最高，风险最高[1]。ERCP需要专业技能和专业知识，并且比其他内窥镜操作具有更高的风险[2]，研究表明ERCP有6.85%的并发症发病率和0.33%死亡率。内镜医师的经验也会严重影响手术成功率和并发症发生率，所以内镜医师必须接受充分的培训，以确保操作的安全性。一方面，ERCP有一个很长的学习曲线，且容易出现并发症，例如将ERCP术后胰腺炎的风险增加50%[3]。其次，大多数受训者没有足够的患者来练习操作。因此，需要有效的ERCP辅助培训方法，以确保培训的充分性[4]。为适应这种改变，在模拟器教学上，教学组不断学习新技术、新理论，探索新的教学方法，大胆创新，才能赶上学科发展，适应进修生的求知欲望。

1 ERCP模拟器培训教学的基本概述

基于模拟器的胃肠道内镜教学在近几十年来获得了认可，并得到了广泛的研究。多个模拟器目前已经过验证后应用，证明了在胃肠内窥镜检查中使用模拟器可以加速学员的早期学习曲线[5]。内镜指南推荐在教学课程中引入胃肠模拟器，以便内窥镜医师接受内镜培训[6]。一直以来，进修生主要在经验丰富的内镜医师的指导下学习如何在真实的临床环境中进行ERCP操作：即所谓的学徒模式。这种模式提供有经验的内窥镜医师的即时反馈，但有一些缺点。如学员通过“试验和错误”来学习，这可能会增加患者的不适和并发症的风险并延长手术时间，这会产生额外的经济损失。模拟器提供了在专门的学习环境中培训的潜力，潜在风险较小，并可以重复特定任务。所以它非常适合作为ERCP的培训平台。目前常用的模拟器包括Erlangen Endo-trainer，一种生物模拟模型，活猪模型和GI Mentor Ⅱ，虚拟现实模拟器[7]。在模拟器教学中，通过反复训练和尝试，进修生由过去的被动型学习变为自主型、主动型学习，教学过程由过去的“讲授式”变为“讲授、讨论”的二元模式，调动了学生学习的积极性与主动性。

2 ERCP 模拟器培训教学在内镜科进修生中的应用

我们教学小组主要采用体外动物器官系统（Erlangen Endotrainer）、活动物（麻醉）、电脑模拟器、机械模拟器。研究了这四种模拟器在训练进修生新手内窥镜医师方面的潜在价值，但它们都有一定的优点和缺点。在实际应用中，生物模拟模型和猪模型得分高于机械和虚拟现实模拟器。然而，这些类型的模拟器的主要缺点包括成本和涉及道德伦理。ERCP机械模拟器已经证明了其在新手培训中具有重要的培训价值[8]。

3 ERCP 模拟器培训教学课程的实施

3.1 模拟器

进修生可以通过四种模拟器培训，可重复操作。体外动物器官系统（Erlangen Endo-trainer）主要使用被屠宰猪的上消化道及肝胆系统，或购买动物组织，主要缺点：十二指肠乳头解剖结构和正常人组织有差异，并且需要专门的培训设施。活的麻醉动物也存在十二指肠乳头解剖分歧，胆管和胰管支架分别开口于十二指肠。并需要特别的动物实验室以及存在伦理问题。电脑模拟器可以通过模拟现实（肠道运动功能）方法，使用改良内镜，并采用预先编程或已记录的图像，来进行ERCP操作，但不采用真正的内镜或配件。ERCP机械模拟器采用真正的内镜及配件，可重复使用。

3.2 调查问卷

所有进修生参与者都填写了一份调查问卷，关于医疗经验及内窥镜检查经验。内窥镜检查经验包括每年从事的各种内窥镜手术的数量和估计的长期数量。 此外，参与者被问及有无使用其他医疗模拟器的经验。模拟器操作后，培训教员要对操作者进行打分（1～10）。提问问题关于模拟器设置，解剖结构，难度，内镜的操作等等[9]。

3.3 操作过程

ERCP模拟操作过程中要求进修生完成六项任务。第一项任务是在乳头前确定内窥镜的正确位置以获得正确的位置插管轴。第二项任务是胆总管（CBD）插管过程中，记录了胰管（PD）插管次数。这同样适用于PD插管和无意的CBD插管。接下来，参与者被要求在PD放置塑料支架和CBD中的塑料支架。最后，参与者被要求从CBD中取出结石。

3.4 模拟教学的客观评估

包括单独操作的插管成功率及支架放置成功率，主观指标上针对学员，进行理解与信心评分。针对导师，要进行客观的评估，例如：乳头切开术评分。客观指标上包括训练程序时间及模拟透视时间等等。反过来也可以对ERCP模拟器进行有效性评估包括模拟器与真实操作之间的相似程度。

4 ERCP 模拟器培训教学的优势

虽然模拟器教学肯定不能取代真正的临床训练，但它对新手学员最有用[10]。因为进修生新手学员在ERCP临床训练操作过程次数和时间通常是有限的。此外，新手学员通常很难理解ERCP内窥镜和配件和内窥镜医师之间的协调，这可以解释仅在患者身上练习时需要非常长的学习曲线。通过模仿十二指肠和胰胆系统之间的解剖关系，EMS在类似真实环境中可以提高大多数ERCP进修生操作水平。在辅导过程中，培训教员可以展示各种演示和学员同时出现反馈。结果也证实了培训教员的EMS实践可以改善新手学员基本技能，因此学员可以缩短临床期间花费的时间。

总的来说，目前有足够的证据证实了虚拟现实模拟器在ERCP培训课程的有效性。然而，在哪一阶段开始应用虚拟现实模拟器尚存在争议。使用经过验证的评估工具对受训者的表现进行持续评估被证实是有效的，并且可以掌握个人或小组的学习曲线[11-12]。这样的培训模式以及评价方法比仅仅基于分数标准的评价方法更为彻底，更适合用于评价受训者对消化内镜的掌握程度。然而，我们还需要更多的研究，以评估一个完整的ERCP培训计划：从新手到胜任再到精益求精。