肿瘤学病例讨论课的教学体会

赵欣欣 王玉梅 杨晔

全球肿瘤发病率逐年升高，肿瘤学发展随之日新月异，与之相关的知识总量也在爆发式增长，在这样的背景下，传统的肿瘤学教学模式已不能适应当代临床肿瘤学的发展，因此教学医院需要不断探索新的肿瘤教学思路，提高教学质量，培养出更多满足本专业需要的医疗人才。医学生通常在第四学年学习肿瘤医学，此时没有经过临床实践，学生所学知识掌握不扎实，直接进入第五学年的生产实习时难度较大。为提高学生的学习兴趣，可在肿瘤医学理论授课结束后引入病例讨论课[1-2]。

1 病例讨论课的实施

1.1 实施时间

理论课结束后组织病例讨论课，各章节结束后各组织一次小讨论，全部理论课结束后组织一次大讨论。此时学生已掌握理论知识，但尚不能灵活运用到临床实践中。通过病例讨论，可以加深学生对理论知识的理解，加强相关知识点的串联，加深对疾病的认识。

1.2 实施形式

以临床医学专业班级(约30 人) 为单位在肿瘤科教室进行讨论。各章节后小讨论命题范围限定在章节内，全部理论课后大讨论命题范围涵盖所学全部章节。学生分为3 组。病例题目给出后，学生首先进行组内讨论，组内讨论完毕，各小组分别阐述观点，不同意见可大胆陈述。此过程以学生讨论为主，教师引导为辅，直到学生将命题全部完成。教师记录课堂讨论情况。讨论结果与学生考试成绩不挂钩，鼓励学生大胆发言。

2 病例的选择

选择病例以常见病、多发病为主，并结合理论教学的重点设计病例思考题，通过自由式讨论以激发学生的学习兴趣，举例说明：

病例：患者王某，女，42 岁，以“发现左乳及左腋下肿物6 个月”为主诉入院，查体：双乳不对称，左乳增大，左乳皮肤水肿增厚，外上象限可触及一大小约（4.0×4.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差，略有触痛；左腋下可见隆起性包块，局部可触及（9.0×7.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差。右乳、右腋窝及双侧锁骨上区未触及异常。既往体健，无肿瘤家族史。乳腺超声检查：左乳皮下脂肪层明显水肿，2点钟腺体边缘肿物（BIRADS 5 类）。大小：（4.0×3.7×2.5）cm3。左腋前肿物，注意淋巴结转移。大小：（8.6×6.1）cm2。思考题：A 本病例初步诊断是什么？B 与本病有关的相关诊断有哪些？本病的有哪些治疗方法？

本病例涉及的知识点包括乳腺癌的诊断要点及病史特征，乳腺癌的鉴别诊断，乳腺癌临床检查的典型特点，本病的治疗方法有哪些？

讨论过程中课堂气氛生动活泼,同学们各抒己见,针对不同意见展开辩论,教师以学生为主导，在讨论中帮学生理清思路,讨论结束后归纳总结。通过讨论,学生在轻松的氛围中理解并掌握了所学知识,达到了良好的教学效果。

3 病例讨论题型作为肿瘤医学考核重要内容

过去的考试,题型以单纯选择及填空为主，知识点比较零散，学生多通过死记硬背的方式来复习考试,分析推理的内容较少。

为体现教学的实用性[3]，加强学生对肿瘤学知识的完整掌握，参照肿瘤病例讨论课所讨论题型，我们在考试中设置了较大比例的临床分析病例,占总分的40%左右,通过病例分析题考察学生的逻辑思维能力以及实际解决问题的能力。

根据分析,学生们肿瘤病例的分析能力达到了预期目标,对所学知识的运用能力明显提高。通过下一阶段进入生产实习的连续随访观察，该期同学能够很快的适应节奏，高质量的融入到生产实习中，能够对肿瘤学的常见疾病独立的做出诊断，达到了病例讨论课的教学目的。

4 病例讨论课的意义

4.1 有助于激发学生的学习兴趣。在每次病例讨论中，鼓励学生以医生的角色进行病情的分析和讨论，鼓励学生大胆说出自己的想法，不怕有错误，在模拟临床实战的过程中达到调动学生学习积极性的效果。更能启发学生怎样合理有效的运用医学知识解决临床问题。

4.2 有助于学生综合能力的培养，包括逻辑思维能力[4]、分析问题及解决问题的能力等。在培养学生临床技能和临床思维的同时，还能提高学生们的自学能力。

4.3 有助于培养临床医学生在诊疗活动中形成规范化和标准化的能力，进行纠错和补充，有利于学生以后养成良好的工作习惯，为更好地开展临床工作理清思路、打好基础。

4.4 有助于教师教学能力的提高。教师在挑选病例、设计讨论题时，需查阅大量医学文献并掌握疾病诊断最新标准，通过设计思考题，将知识点合理自然的糅合进教学当中。因此，病例讨论课的实施也是教师教学能力提高的过程。

在肿瘤学教学过程中，应避免重复简单的传授其它学科中所提及的有关肿瘤学内容[5]，授课教师可以将专业的肿瘤学知识巧妙的融合起来[6]，要使学生们意识到肿瘤学科绝不是其他学科的部分内容，而是多个学科的深化与整合，是一个独立性存在的具有很强专业性的学科[7]。教师也应将实际的临床工作经验在理论教学的课堂之中有所提及[8]，并可以利用真实的临床资料、深入浅出的讲解、生动有趣的课件等，引导医学生自然地将临床病例与理论知识联系起来，并建立理论回归于临床医疗工作的理念[9]。

此外，临床的带教教师在有条件的情况下可让学生观摩教学查房[10]，根据所要教学的目标内容来有针对性的选择典型病例[11]，进行必要的询问病史及查体方面的示范教学工作[12]，并通过具体的临床病例来展示怎样制定实验室检查方案、通过什么思路进行诊断和鉴别诊断以及怎样选择规范的治疗方案等，为将来的生产实习做打下基础。

综上所述，病例讨论课是PBL 教学法的一种，这种教学方法对于临床肿瘤学以及其他医学专业都是最重要的教学手段之一，它遵循以“问题为导向，学生为中心”的原则，可调动学生自主思考的能力，在国内医学教学中取得了良好的教学效果[13-14]。在肿瘤医学教学过程中开展以学生为中心[15]的病例讨论课对于激发学生的学习兴趣[16]，培养学生分析问题和解决问题的能力[17]大有帮助，同时病例讨论课使学生提前进入医生角色，对接下来的生产实习起到重要的过渡作用[18-19]。授课教师在病例分析和治疗方案制定的过程中要组织学生进行有效的讨论，通过细致深入的解析和评价来提高学生处理临床疾病的能力。因此，病例讨论课的实施是提高肿瘤医学教学效果的有效方法，是临床教学中需要不断探索的重要课题[20]。