麻醉住院医师规范化培训中加强教学查房的实践与体会

田 悦，赵晓春，蒋晶晶，于 菲，吴秀英，刘洪涛

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

近年来，麻醉学科在临床麻醉、急救复苏、重症救治、疼痛诊疗等多方面取得巨大进步，成为临床医学中覆盖广泛、涉及多门学科的综合医学学科。要想实现“麻醉学向围术期医学的转变”[1]，提高麻醉住院医师规范化培训质量必将成为一项强力抓手。教学查房是临床教学的重要环节，是理论学习与临床实践的有机结合[2]，在麻醉住院医师规范化培训中可发挥关键作用。中国医科大学附属盛京医院麻醉学教研室非常重视麻醉教学工作，多年来积累了丰富的教学查房经验，现将麻醉教学查房实践中的几点体会做以简要介绍。

一、教学查房的组织安排

教学查房每1周安排1次，由教研室主任兼基地负责人进行督导与管理。教研室定期组织集体备课，明确阶段内教学查房的教学目标、教学对象、教学内容、教学方式和主查教师安排，明确每次教学查房要求住院医师掌握和了解的知识点，理顺各次教学查房之间的相互关系，避免重复和病种覆盖不足等。严格执行住院医师参加教学查房的登记制度，及时准确记录住院医师在教学查房过程中的参与程度、组织临床资料能力、病例综合分析能力、分析临床问题能力、医学人文素养水平以及团队合作精神等。教学查房的参与程度和表现应作为住院医师完成培训和出科考核的重要指标之一[3]。

二、教学查房的准备

主查教师由副高及以上职称的医师担任，参加教学查房的以参加住院医师规范化培训的医师(以下简称“住培医师”)为主，还包括主治医师、研究生、进修生、本科实习生。主查教师选取由住培医师作为一线施麻者的典型择期手术病例为查房对象，并提前通知查房人员。主查教师要明确教学目标，书写查房教案，依据教学大纲，从病因、病理生理特点、症状、诊断、麻醉处理方案、麻醉管理要点等环节准备具有典型教学意义的问题，并了解相关医学最新进展。作为一线施麻者的住培医师要提前准备病史资料，掌握患者近期病情演变及诊疗全过程。复习该病例的病理生理特点，根据患者病史和疾病特点制定麻醉方案，并提出自己的问题及见解。

三、教学查房的步骤

(一)术前访视。

手术前一日各级医师进入病房，向患者进行自我介绍并核实患者的姓名，主查教师站在患者右侧，施麻住培医师站在患者左侧。

(二)病历资料汇报。

由施麻住培医师汇报病史，包括现病史、既往史、手术麻醉史、家族史、过敏史、体格检查、实验室和影像学检查或特殊检查，对长期用药史和活动耐量情况可进行进一步的问询，病史汇报结束后作为二线施麻者的主治医师可进一步补充。

(三)呼吸道评估。

由施麻住培医师完成主要查体，首先应仔细检查病损牙和义齿的情况，有无脱落被误吸的风险，作好记录。对松动牙和义齿嘱咐患者在麻醉前应摘下。对拟经口腔插管的患者，对气道应做精确地重点检查，包括Mallampati分级、张口度、甲颏距离、颈椎活动度、颞颌关节功能。主查教师注意观察住培医师是否做到人文关怀、查体操作是否规范、体征判断是否准确，及时纠正其错误操作，对不足之处做必要的提示，并示范正确的方法。

(四)分析讨论。

在病房了解病情后回到教室进行麻醉方案的预核与讨论。首先由施麻住培医师对患者耐受麻醉、手术的安全性进行评估，提出拟行麻醉方案，二线主治医师可进行适当补充和修正。主查教师紧扣该病例，采用以案例为导向的教学模式(Case-Based Learning, CBL)[4]和以问题为中心的教学模式(Problem-Based Learning)[5]，对住培医师进行启发和引导，鼓励住培医师及其他各级医师发言、提问、讨论；将查房病例涉及到的概念、相关病理生理要点、相关围术期危象、麻醉处理方案和基本原则、术中用药、麻醉监测、术中注意事项层层递进；对于易混淆、难理解的内容，给予指导性答疑和再梳理，适时提出存在的问题，并引领住培医师进行修正；运用启发式提问、转问等技巧帮助住培医师掌握正确的临床麻醉逻辑思维方法，实现让患者“安全而无痛”的有机统一；必要时可补充新的知识点。

(五)查房总结和评价。

主查教师对住培医师病例汇报、查体操作、麻醉方案及讨论的正确性、科学性、条理性等予以简要的小结和评价，指出问题与不足。主查教师对该次教学查房的内容进行归纳总结，可进一步介绍与讨论病例相关的新理论、新知识和新技术要点，拓展住培医师的知识面。根据教学查房的重点和难点布置课后思考题，提出相关的参考文献与书籍、网站，便于住培医师课后学习。最后由参与查房的所有住培医师对主查教师教学查房质量进行问卷评价，评价项目包括教学准备、教学目标、技能指导、启发式教学、临床思维模式与能力培养以及为人师表等。

四、教学查房在麻醉住院医师规范化培训中的作用

教学查房是住培医师对临床医学专题知识的学习过程，麻醉教学查房中详细的术前评估环节，会对患者重要脏器(如心、肺、肝、肾、脑等)功能及困难气道进行评估，判断患者对麻醉、手术的耐受能力，显著降低围术期不良事件发生率[6]；同时预估应该给予患者的初始诱导剂量，使麻醉诱导期更加平稳，减少应激反应；预测手术中出血、不良反射等损害的可能性及引发心、脑并发症的风险，最大限度保证临床麻醉安全并有效降低麻醉病死率和严重并发症；预测术后恢复过程中可能发生恶心呕吐、疼痛、术后脑功能障碍等并发症的概率并给与积极应对措施，做到改善患者的长期转归；判断患者是否适合进入术后快速康复流程或需要进入ICU，进一步优化临床路径。通过教学查房还可有效缓解患者精神压力，融洽医患关系，加强人文关怀，提升麻醉医生服务质量[7]。

21世纪的麻醉学将向围手术期医学转化，围术期医疗管理新理念是以患者为中心，以麻醉医师为主导[8]。在这种背景和形势下对麻醉住院医师规范化培训也提出了更高的要求，而麻醉教学查房制度将是培养出合格围术期医生的重要保障。以临床病例为切入点，通过对患者进行问诊、查体，判读辅助检查结果，并根据患者的病情、手术类型等，预测麻醉中可能出现的问题并准备相应的防治措施，以帮助培养住院医师形成正确的的临床思辨能力，操作能力、交流沟通能力和语言表达能力，从而提高围术期麻醉管理的质量和内涵。