加强感染科规范化培训学员的影像医学教学

刘振国 邢妩 廖伟华 雷光武 张浩晔

自2013 年住院医师规范化培训制度启动以来，越来越多的年轻医生在经过系统的规范化培训后，逐步成长为一名合格临床医生[1]。6 年来，先后有4 批学员在我校附属医院感染科完成专科住院医师规范化培训后成长为一名合格的感染科医师。感染科住培学员的培养有其特殊性，他们不仅需要具备良好的传染病学科的专业素养，还需要掌握好内科学的临床诊疗技能[2]。以明确诊断或判断疗效为目的医学影像检查亦是临床工作中不可或缺的必要手段。但是，临床专业的住院医师的影像学基础理论水平和实践能力差，在短时间内要求掌握大量的影像学内容不科学[3]，这也促使我们将影像医学的教学纳入感染科住陪学员的培训体系，现将近几年来的教学心得总结如下。

1 培养正确选择医学影像检查方法的能力

随着医学影像设备不断的推陈出新及医学影像技术的飞速发展，当今医学影像学已经不单纯局限于X 线透视，不再是单一的看图说话似的影像诊断，它不仅能反映器官的功能变化，而且能从分子生物学角度反映人体组织器官的细微改变[4]，是多项技术的综合应用。医学影像学已经成为现代医疗体系中不可或缺的部分，其在临床医学中的作用变得越来越重要[5]。面对纷繁复杂的各种影像学检查，如何为患者选择最佳的检查方式对于合格的感染科医生是一项“基本功”。这身功夫的练就需要对于各类影像检查的利弊及适应证掌握的得心应手。

目前医学影像检查主要包含超声、X 线、CT、MRI 及核医学，它们之间有着千丝万缕的联系，但是又有着各自的影像学成像特点[6]。通过不同的成像原理与方法，使人体内部解剖和器官成像，以了解人体生理功能、解剖状况及病理变化，或借助影像工具帮助采集标本以及治疗某些疾病，达到活体诊断和介入治疗的目的[7]。超声是实质性脏器病变的首选，针对病毒性肝炎患者不失为既经济又便利的选择；X 线对于感染科的消化系统疾病，尤其是钡餐检查对于食道、胃肠等空腔脏器病变的诊断有极大地帮助，在观察病变的同时还能评价消化功能；多排螺旋CT 由于其清晰的分辨率及强大的后处理功能，已经成为腹部疾病的较为全面的检查方式：MRI 检查没有辐射，对于儿童病患极其有利，其中特殊的水成像检查对于胆道梗阻患者更是福音；核医学检查中的PETCT 是恶性肿瘤患者进行全面评估的较为完善的检查方式，对明确不明原因发热等相关疑难疾病的诊断有着特殊的优势。然而，由于成像原理不同，一些影像检查又有着不可避免的劣势，在临床应用中要尽可能的避免。如X 线及CT 是基于X 线对于人体穿透能力进行成像，被检查者或多或少都需要吸收X 线，并且X 线是平面成像，分辨率低；超声对于空腔脏器病变显示不佳；MRI是基于氢质子成像，检查过程中虽然没有辐射，但是检查时间长，危重患者难以耐受；PET 则受限于费用高昂，患者的接受程度有限。每种影像学检查都有着各自特点，它们之间可以通过有效的互补来帮助临床医生做出正确诊断。针对上述影像检查的特点，感染科医生需要扬长避短，根据病情的不同选择最合适的检查。目前，对于每一批感染科的住培学员，我们都会组织入科培训，其中一个重要内容，就是结合感染性疾病的特点，如何选择正确的影像检查方式来辅助诊断、评估病情以及判断疗效。如对于感染科比较常见的肝炎及肝硬化患者，一般采取经济便捷的超声检查来进行病情的初步评估，在超声的基础上如果发现肝脏占位病变，则使用肝脏CT 三期扫描进一步判断是否是在慢性肝病基础上发生了肝癌。对于CT 都不能鉴别的肝硬化再生结节及肝癌，则进一步采用比较昂贵的肝脏磁共振检查方法。目前，不明原因发热患者在感染科住院患者中长期占有一定的比例，选择合适的影像学检查对尽早明确发热原因显得尤为重要。如临床怀疑肺部感染所致发热患者，首选胸部X 线检查进行筛查；通过胸片观察到肺部感染性病变后可以进一步进行CT 甚至是HRCT 进行细微结构的观察；当胸部X 线检查提示肺部肿块可能时，则需要申请胸部CT 增强扫描进一步明确诊断。所以，针对不同的感染性疾病及同一疾病但不同时期，有针对性的选择正确的影像学检查方法在临床诊疗工作中尤为重要。

经过近几年的临床教学实践，我们发现，针对影像检查方式如何正确选择的培训产生了积极效应。良好的医患沟通和医患关系是诊疗措施顺利进行的基本要素，是减少医患矛盾的有效环节[8-9]，而患者有限的支付能力与高昂的医疗费用之间的矛盾，极易引发对医疗服务的不满，导致医患矛盾[10]。影像检查，尤其CT 及MRI 等大型设备的检查在就诊患者的医疗费用中常常占有较高的比例。掌握好各项影像检查的适应证，为患者选择最合适的检查方式，检查前有的放矢地向患者解释清楚检查的目的和必要性，不仅可以帮助医生尽快做出正确的临床诊断，准确的判断疗效，精确的评估预后，尽可能的避免了医疗资源的浪费，而且可以树立患者及家属的就医信心，增进医患互信，避免医患纠纷。

2 着力提高影像医学能力及水平的培养

在我校附属医院感染科进行住院医师规范化培训的学员大部分都是临床医学专业本科刚刚毕业的学生，或者是攻读专业学位的研究生。在进入临床培训之前，这些学员还是在大学三年级的医学桥梁课程中接受过影像医学的学习。进入住院医师规范化培训阶段，大部分学员对于影像医学知识都比较生疏，这就如同一只拦路虎，阻碍他们成为一名合格的临床医生。就如何提高感染科住院医师规范化培训学员的影像医学专业素养，我们着力进行了以下几个方面的工作，取得了较为满意的效果。

2.1 邀请影像医学专业老师进行多层次知识的讲授

目前影像医学正进入到前所未有的高速发展的阶段，部分大型公立医院的影像科已经进行了亚专业学组的划分，不同亚专业学组的老师所掌握的影像学知识侧重点不同。医学生与临床医生影像医学的教学要求有着本质的区别，对于医学生而言影像医学是通往临床的桥梁课程，重在了解各种影像成像方法及疾病影像特点；对于临床医生而言，重在各种影像检查方法适应症的掌握及影像报告的解读。根据住培医生的培训周期，我们制定了分层次教学的策略。对于刚刚接触临床的住培学员，我们会邀请影像科老师进行基本的影像理论知识的讲授，让其重温影像学知识基础，对各器官、各系统的正常影像有清晰的认知。随着临床实践的深入，通过邀请影像科老师进行专题讲座，逐渐掌握各器官、各系统不同病原菌感染的影像学特点。在教学查房中，我们还会有意识的选择典型病例，将治疗前后的影像检查图片让住培学员进行分析比较，从而尽快掌握相关疾病的影像学特点。

2.2 引导感染科住培医生在影像科进行针对性学习

在将影像科老师请进感染科的同时，我们也为感染科住培学员安排了不少于2 个月的时间到影像科进行轮转。根据培训计划，影像科是临床实践的重要一环，是实现学员理论知识向临床技能转化的必经阶段。通过实践不但能掌握设备操作步骤，还能受到医院文化和职业道德熏陶，达到专业技能和人文素质教育的目的[11]。不同于大而全的学习，对于感染科住培学员，我们的侧重点更倾向于学习感染性相关性疾病的影像学表现。在这里，凡是与感染所致相关疾病的影像学检查都会专门要求感染科住培学员学习，如大叶性肺炎患者的典型X 片，阿米巴肝脓疡和细菌性肝脓疡的不同影像学表现等。通过亲力亲为，让感染科住培学员完全融入到影像科的工作流程，使他们充分了解恰当影像检查的重要性，掌握各种影像检查的适应证，正确的解读影像检查报告。

2.3 “影像实战”教学方法的应用

实践是检验真理的唯一标准，通过实践培养学生理论联系实际的能力，有助于提升教学质量[12]。我们平均每周挑选一个入院的新患者进行影像检查实战训练。由住培学员拟定检查方案，然后由住培学员的带教老师进行审核。检查结果的分析、评判纳入教学查房。通过这样的方式，不仅有效的调动了住培医生的学习积极性，使他们从被动的接受知识转化为主动地建立临床影像思维能力，而且“影像实战”是评判感染科住培医生影像学检查实践应用能力是否提高的有效办法。例如，对新收治的感染性发热的患者，经病史询问和系统体格检查后，初步怀疑颅内感染可能，但病原不明。针对这种情况，先让住陪医生自己拟定影像学检查方案。然后上级医生审核首选磁共振检查，同时向部分选取CT 作为首选检查方法的住陪医生进行讲解。对于中枢神经系统感染性疾病，首选磁共振增强检查，不仅可以确定颅内是否存在感染，还可以更好的确定感染的类型。这与呼吸系统感染性疾病检查方式选择有着明显的不同。这是由于CT 与MRI 成像原理的不同，CT 是基于组织对于X 线吸收进行成像，而MRI是基于组织之间的不同的弛豫时间进行成像。相对CT 而言，MRI 有着更好的软组织对比度。通过实战训练，让住培学员对于影像学检查方式的选择不仅仅流于表面，更多的把理论知识融入到实践当中，同时通过实践运用更好的领会理论知识的重要性。围绕患者的实际问题进行分析，充分发挥学生的主观能动性，也加深学生对疾病的理解[12]。

经过三年的培训，我校附属医院感染科的住陪学员在完成培训时基本都有较为扎实的医学影像理论知识，尤其是对常见和多发感染性疾病的影像学特点有较为深刻的认识，针对不同的患者能够选择合适的影像检查方式并正确的解读影像检查报告。住院医师规范化培训制度是一项关系国计民生的大事，任重而道远。感染科住培学员影像医学教学的加强，不仅有利于住培学员影像学素养的提高，而且有助于临床思维能力的建立。掌握好各项影像检查的适应症，正确解读各类影像报告，能够让感染科住培医生树立专业自信，建立和谐的医患关系，促进医疗事业的发展。