门脉高压性肝硬化的血液动力学改变

王新华

肝硬化是消化系统较为严重的疾病。病毒、乙醇中毒、营养缺乏等多种因素可导致肝细胞反复变性坏死，网状纤维支架破坏，肝细胞结节状再生；另外肝细胞坏死物、炎症等刺激可使小叶内贮脂细胞和成纤维细胞增生形成假小叶，导致肝细胞结构紊乱，质地变硬。肝硬化门脉高压症主要由于肝正常组织破坏，肝内血液循环改建所致[1]。通过多年在医学领域的理论与实验教学及对相关医学类著作、文献的研究，结合临床调查了解，分析门脉高压性肝硬化的血流动力学改变，进而积极预防治疗门脉高压，减少对脏器的损害。

1 肝脏的血供特点

肝脏由肝动脉和门静脉组成的双重供血系统使肝内循环有两个独立特点：一是肝窦流出道缺乏阻力，肝内血管扩张血流量增大，但窦压无明显增高；二是肝动脉和门静脉在压力、阻力和血流量改变时可通过肝窦及微循环调节机构相互影响。

2 引起门脉高压的主要原因

肝内广泛的纤维组织增生，肝血窦闭塞，为窦性阻塞；假小叶形成压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻，导致肝窦内压力增高，为窦后性阻塞；肝动脉小分支与门静脉小分支可能形成异常吻合，是压力高的动脉血流入门静脉，为窦前性阻塞[2]。

3 形成门脉高压后体内血液动力学变化

3.1 肝内阻力增加

门脉高压症（PHT）在门静脉阻力增加的基础上发生，门静脉血流量增加则使PHT 形成和持续。肝内的稳定状态受神经体液因子的受体介导和血浆容量依赖性机理的调节，它们的直接作用表现在：选择性作用于平滑肌、括约肌装置，特殊的膜接触及微血管——门脉联系机构；间接作用表现为：肝细胞代谢释出的血管活性物的调节及对血凝成分和血管敏感性改变的调节。肝硬化肝内血管受到挤压扭曲，血管内阻力大大增加。血液淤积主要定位于肝窦，由肝窦至肝静脉流出道的门静脉血流受阻，致门脉压力增高，伴肝内分流形成。

3.1.1 肝窦阻力增加 正常肝门脉压力为0.69～1.37 KPa（70～140 mmH2O），肝硬化门脉阻力较正常人高，一般90%源自肝窦阻力增加。众多因素可致肝窦阻力增加，由于肝组织纤维化和再生结节，肝窦截面积大大减少，结构破坏起主要作用。肝窦内皮细胞及窦周细胞的改变、炎症、水肿和神经体液因素等部分为可逆性，可通过药物干预治疗[3]。

3.1.2 血管顺应性和变应力改变 血管床受压扭曲、门脉壁纤维化、血管内膜增厚和血栓形成等，减低门脉血管顺应性，增加其阻力。血管变应力与血流速（正性因素）和血粘度（负性因素）有关，变应力减低可诱致血管神经性和肌源性收缩。内皮素是强力和长效的缩血管素，除可直接引起肝窦收缩外，还可诱致交感神经活动增加。5-羟色胺是缩血管神经递质，肥大细胞和微血管的血小板可释放5-羟色胺，PHT 的门脉系统对5-羟色胺反应敏感性增强[4]。

3.1.3 肝内分流 肝动脉-门脉及门脉-肝静脉交通支开放，使肝动脉压传递至门静脉，而门静脉血流绕过肝窦调节，直接汇入肝静脉，再加上门静脉血液中的血管紧张素、去甲肾上腺素、血管升压素、5-羟色胺和组胺等参与促使门脉支或肝小叶后静脉收缩，致血液淤积于流出道。肝动脉对交感刺激有自调逸脱现象，即初起迅速收缩，随后出现自动扩张，门静脉无此现象。在肝硬化门脉高压血流发生异常时，肝动脉对维护肝灌注的依赖性增强，使其通过肝分流增加肝内阻力[5]。

4 门脉高压与高动力循环

总的门脉血流量（包括肝和侧支循环）增加是PHT 高动力循环的组成部分。高动力内脏循环特点为低动脉阻力和血流量增加，与高动力内脏循环同时存在的为高动力体循环。由于对血管扩张及有效循环血容量不足的连锁代偿反应，PHT 存在的这种高动力循环不仅涉及其严重程度和并发症的发生，还与慢性型肝硬化多系统器官衰竭[6]的发生有关。

4.1 动脉扩张

多种血管活性物质共同参与高动力循环的形成。内源性扩血管因子增多，活性增强，以及对内源性缩血管因子反应性降低，引起小动脉扩张和收缩障碍，主要作用因子兼具较强的扩血管及降低对缩血管剂反应性的双重作用。小动脉扩张主要为血管受体后缺陷，有容量依赖性机理参与。1991 年，Vallance 根据NO 的舒张血管效应预言，NO 在肝硬化的高动力循环状态中起重要作用。除内皮细胞外，肝细胞、Kupffer 细胞及Ito 细胞等均可合成和分泌NO，PHT 时NO 活性增高。一氧化氮起着信使分子的作用。当内皮要向肌肉发出放松指令以促进血液流通时，它就会产生一些一氧化氮分子，这些分子很小，能很容易地穿过细胞膜。血管周围的平滑肌细胞接收信号后舒张，使血管扩张[5]。PHT 的早期特征为内脏局部血管扩张伴血流量增加，此时血压和血流率正常。随着肝硬化失代偿进展，内脏局部形成的扩血管因子进入外周循环。血流又优先分布于内脏循环或由外周循环窃流，这种情况可发生血压和外周血流量降低。因此，全身血管阻力下降可能为继发于内脏血管床扩张引起的。

4.2 血浆容量

血浆容量增加是对扩张动脉血管床再充盈的反应。血管扩张、肾潴留水钠，毛细血管减少是三个相关联的引起血浆容量增加的原因。低血压、钠潴留、血容量增加先于心输出量增加，也许是由于血浆容量增加引起心脂增加。血管扩张可使得有效循环下降，但通过动脉压力感受器反射和低压力心肺容量受体激活交感神经系统、肾素、血管紧张素、醛固酮轴和血管升压素的非渗透压性分泌，引起水钠潴留和血容量增加，而血容量增加进一步促进动-静脉分流，门-体侧支扩张及外周血管阻力降低，参与高动力循环的改变[6]。

4.3 分析

肝功减退导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加，低外周血管阻力的高动力循环状态。由于多种血管活性因子失调，如血管紧张素Ⅱ、内皮素-Ⅰ、NO、VEGF 等分泌失调，也就是因为灭活减少而量的增多。肝内阻力增大，门静脉供给肝脏的血流量和氧气减少，导致交感神经或压力感受器反馈调节使内脏血管扩张，门静脉血流量增加，这样导致一方面维持门静脉压力继续升高，另一方面使门-体侧支扩张形成门-体分流。由此势必引起门静脉血流量进一步的增加，去补偿门静脉系统丢失的血流量，因而形成了内脏高动力循环状态，才会导致了机体的高动力循环状态。这样可以理解药物治疗里用普萘洛尔收缩内脏血管，来减少高动力循环的道理[7]。

5 门脉高压，内脏器官血流改变

5.1 门脉压力超过1.96 KPa（200 mm H2O）后，人体器官组织的血流改变

5.1.1 脾大 脾静脉回流受阻，脾窦扩张、淤血，窦内皮细胞和纤维组织增生引起脾大[8]。

5.1.2 消化功能减退 胃静脉回流受阻，胃壁淤血、水肿。

5.1.3 腹腔积液 门脉压力增高至2.94 KPa（300 mm H2O）以上时，肠及肠系膜淤血缺氧，毛细血管内压力增高，组织液回吸收减少漏入腹腔。肝细胞受损，血浆蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，血浆外渗。肝功受损，血液中对醛固酮、抗利尿激素等灭活减少，导致钠水潴留。体内有效循环血量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心钠素活性减低，导致肾血流量减少，排钠、排尿量减少。假小叶形成压迫小叶下静脉导致肝窦内压力增高，肝静脉流出道受阻，致肝内淋巴液生成增多（每日可达7～11 L，正常为每日1～3 L），淋巴液自肝包膜或肝门淋巴管壁漏入腹腔[9]。

5.1.4 肝肺综合征（HPS）肝功能不全患者因肺血管扩张、肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现，又称基础肝病-肺血管扩张-严重低氧血症三联征。

肺血管扩张：越来越多的研究认为，肝硬化肝功能不全，肺血管扩张物质灭活减少，血管收缩因子缺乏或活性抑制，肺血管对血管扩张因子敏感性升高。低氧血症：由于肺内血管扩张，肺血管失去低氧收缩的功能，导致肺泡通气量/肺血流量（VA/Q）比例失调。氧弥散限制理论认为，肺毛细血管扩张，直径增大以致于邻近肺泡内的氧分子不能全部弥散到毛细血管血流中间与其中的红细胞内血红蛋白氧合；另外肝硬化的高动力循环状态使血流加快，氧合作用时间减少，进一步损害红细胞内血红蛋白的氧合作用[10]。

5.1.5 肝肾综合征 肝功能严重损害时，腹腔积液、脱水、消化道出血、放腹腔积液等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高，使入球小动脉收缩，肾素的合成和分泌增多，血中儿茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭[11]。

5.1.6 门静脉血栓 主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流，而致血小板堆积形成血栓。

5.2 侧支循环形成

正常情况是门静脉的血液通过肝静脉流入下腔静脉回到心脏，但门脉高压阻塞，部分门静脉的血液会通过门静脉与腔静脉之间的吻合支回流入右心[9]。主要的侧支循环有：食管下段胃底静脉丛：门静脉血液经胃冠状静脉至食管静脉、再经奇静脉流入上腔静脉；脐周腹壁静脉网：门静脉与副脐静脉、腹壁静脉等连接，血液再经上、下腔静脉回流；直肠静脉丛：门静脉血液经肠系膜下静脉至直肠静脉，再经髂内静脉入下腔静脉。可见门-体侧支循环可使血流绕过肝脏，减少了肝细胞储备能力，从而使来自肠道的毒性物质直接进入体循环，这是门-体性脑病发生的关键因素[12]。

门脉高压性肝硬化的血流动力学改变可影响机体肝脏、胃肠、心肺、肾脏、激素分泌、大脑等多脏器功能，应引起高度重视。