科学激励提高我国全科医生的职业认同感

梁坤 王健 景秀雯

我国自1986 年引进全科医学的概念以来，在基层人才队伍建设方面做了大量工作。1993 年，成立中华医学会全科医学分会，标志我国全科医学学科诞生。1997 年1 月，中共中央、国务院颁布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，要“加快发展全科医学，培养全科医生”。这是我国首次在国家文件中明确规定卫生改革与发展要以培养全科医生为核心[1]。2011年7月，国务院颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，“建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标”，系统推进全科医生队伍建设工作。这些阶段性成就，可概括为我国的全科医生发展的“三段式”渐进过程。指明全科医学人才的培养已成为卫生事业发展和实现医疗卫生体制改革目标的重要战略问题[2]。全科医学制度在全国广泛开展的城市社区卫生服务试点、农村基层医疗服务试点及其推广工作取得初步成效，全科医生培养力度不断加大、人才队伍逐渐壮大，但也伴随着产生了一些矛盾，面临不少难题，尤其是在如何激励全科医生的工作热情方面问题突出。2018 年1 月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，针对全科医生培养与使用激励机制做出重要部署。治病要对症，激励应按需，参照《意见》指导，为增强全科医生职业认同感，从医生群体需求角度出发，适应行业特点，寻求创新激励机制，才是吸引和留住人才的方法。

1 全科医生制度与培养方式

2016 年全国卫生与健康大会，习近平总书记发表重要讲话，提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时期卫生与健康工作方针，举国树立大卫生、大健康观念。强调以人民健康为中心，关注生命全周期、健康全过程，建立健康“守门人”制度。李克强总理在部署医改工作时明确要求，加快培养基层全科医生，为分级诊疗打好基础。全科医生是复合型临床医学人才，在基层承担常见病多发病诊疗、转诊、预防保健、患者康复和慢性病管理等周期性基本服务，为个人和家庭提供持续、综合和有针对的医疗卫生服务，是基本医疗卫生服务的“中流砥柱”，被称为居民健康的“守门人”。政策强调“强基层”，不仅是要加强基层医疗卫生机构设施建设，更是要吸引和培养更多合格的全科医生到基层工作。

1.1 国际上的培养方式

西方国家的全科医生培养模式要领先于我国，相对稳定、成型；全科医学教育以医学生毕业后教育为主，是培养全科医师的主要途径[3]。目前全球有近50 多个国家和地区设有全科医生制度，如美国、英国、澳大利亚等国，制度较为完善[4]。但每个国家的培养模式并不完全相同，培养模式取决于国家的医疗卫生体系建设、全科医生功能定位等[5]。

美国采取“4+4+3”培养模式[6]：4 年大学本科教育，4 年医学院教育，3 年住院医师培训。对本科专业不做限制；但在医学院须学习家庭医学和初级卫生保健课程，医学生在实习培训阶段如有志于从事全科医学，毕业后向具有全科住院医师培训项目的医院提出申请；申请成功后，至少参加3 年的住院医师培训，期间要参加美国医师执照考试以及美国家庭医学委员会组织的各阶段考试；通过家庭医学执业医师注册考试获得家庭医生职业资格证书，才具备在全国范围内行医的家庭医生资格[7]。

英国采取“5+1+3”的医学教育培养模式：5 年医学院校的教育；1 年临床实践，申请注册成为医生；成为医生方可进行为期3年的临床培训，临床培训包括综合医院临床实践和社区卫生服务中心实习；通过皇家全科医生学院考试，才能成为一名全科医生[8]。

澳大利亚采取“5+3+3”培养模式：5 年医学院校本科学习；3 年住院医师的培训阶段采取院内和社区相结合的培训方式；完成住院医师培训且通过执业医师注册考试者，可注册行医；终身继续医学教育培训阶段，需接受各自专业学会的评估和审核。澳大利亚的全科医生每年需参加有层次和水准的学术讨论及学术会议，4 周左右的脱产培训；每3 年必须通过国家组织的继续医学教育考核和评估才能继续注册执业[6]。

1.2 我国的培养方式

基于国情，我国在全科医生制度设计上不断改进，最终在《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中明确提出“规范全科医生培养模式。”全科医生的培养模式逐步规范为现在的“5+3”模式，即5 年的临床医学(含中医学)本科教育和3 年的全科医生规范化培养。在5 年本科学习结束后，8 年培养期未满，这个期间称作“过渡期”，在此期间3 年的全科医生规范化培养可以通过“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式实行[9]。

2000 年，原卫生部颁发了《全科医师规范化培训大纲(试行)》和《全科医师规范化培训试行办法》，首次明确全科医生培养的定位——毕业后教育。2011 年，国务院新发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》中也明确指出:注册全科医师必须有“规培证”和“执业医师资格证”，即必须通过3 年全科医生规范化培养取得合格证书和国家医师资格考试取得执业医师资格。

国内外比较，除美国外，5 年医学院本科教育都是培养方式的基础阶段，且四个国家都有住院培训的程序。我国的培养模式目的明确，入学即为提前批医学生，进行全科医学的本科学习，毕业后进行全科医生的规范化培训。从本科学习到考取资格证书结束规培，直至培养成为一名“毕业证”“学位证”“规培证”、“执业医师资格证”证件齐全的合格的全科医生，期间没有其他专业方向以供选择。但美、英、澳三国，重视医学生对全科医生职业的自愿选择，而且培训阶段及成为全科医生后，还有不同程度的考核。医学生自愿职业选择使得职业认同感更高，严格的考核保证职业水准，值得借鉴。

2 全科医生人才队伍建设中遇到的问题

2.1 全科医师资源欠缺

据中国卫生统计年鉴，我国执业范围为全科医学的执业（助理）医师约有6 万名，仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30-60%的平均水平。有研究显示，与2012 年相比，2015 年获得全科医生注册资质的人增幅为70%，但注册率增幅不足3%[10]，有近60%的人取得了全科医生的注册资格却因为种种原因未成为全科医生；说明全科医生对医学从业者吸引力不大。

同时有研究反映现阶段我国大陆地区全科医生资源配置处于高度不公平的状态[11]。该研究显示，我国全科医生资源总量不足，区域分布严重不均衡，北京市每万人口拥有全科医生数最多，约为西藏自治区37 倍；上海市每百平方千米分布全科医生数最多，约为西藏的2 万倍。地理分布公平性差，正是高度不公平状态的体现。

虽然《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出，鼓励培养农村订单定向的医学生成为全科医生，但宋娟等人就某医学院校订单定向医学生履约情况给出了一个统计调查结果：按就业协议约定返回定向地就业的毕业生，2016-2017 年两年平均履约率在90%以上[12]。尽管履约率较高，但该院校每年培养全科医学生仅有120 余人，相对该校定向就业地全科医生的缺口而言，仍然是杯水车薪。且该研究发现，本科生有较高的自觉意识参加全科医生的培养，但严重缺乏职业认同感。

2.2 全科医生注册率偏低

我国目前基层全科医生总数不足、队伍不稳，其中有很多影响因素。首先，“村医”是我国基层卫生服务从业者的重要组成部分，然而，具备报考国家执业（助理）医师资格的“村医”数量却不足50%[13]。其次，部分基层医生通过转岗培训成为全科医生，但需要至少脱产1 年去参加培训学习，培训时间长、工作和学业存在冲突[14]。最后，在国家政策大力支持、培养模式不断规范的背景下，我国从事全科医学专业的从业人员数量增长依旧缓慢，但取得注册资格的人数却显著增长，说明还有很多人在接受了全科医生培养之后并未对该职业产生归属感和认同感，出现了培养后人才“下不去”“留不住”的问题。

2.3 全科医生激励机制不够完善

全科医生制度实施以来，从社会需求、制度需要的角度探求全科医生的“供给最大化”，以实现基本公共卫生服务全覆盖以及“分级诊疗”，让“健康中国”的目标得以实现。笔者认为，这是不带感情色彩地“物化”全科医生，将其简单地看作需要“开源”的万千资源的一种，对全科医生的物质、精神需求重视不足，政府未能营造全社会共同尊重与信任的良好从业环境，因此全科医生这个职业对医学生而言，并没有职业吸引力。

2.3.1 医生“道德人”与“经济人”角色不平衡 人际关系学家埃尔顿·梅奥根据霍桑实验的结果，提出“人是有感情的动物，是社会关系的产物”[15]，即“人是社会的人”。且满足人的社会需要更能够调动人的生产积极性，那么医生作为提供医疗服务的专业劳动者，同样非常需要良好的人际关系、受人尊敬的社会地位以及良性的社会环境。

英国经济学家亚当·斯密认为，人的行为动机根源在于经济诱因，人都要争取个人可得的最大经济利益[16]。在社会主义市场经济条件下，医生作为社会的人也不会例外，具有“经济人”的本性。

同理，全科医生也具有鲜明的“经济人”和“社会人”特征，著名的心理学家马斯洛提出了人有5 个维度的需要，且从低到高，呈阶梯状依次为生理需要、安全需要、社会需要(归属和爱的需要)、尊重的需要、自我实现的需要。选择该理论为指导，剖析全科医生的利益需求，才能激发其最大的活力。

不同于其他行业，社会整体对医生这一职业有着更高的道德期望，故“道德人”是医生的根本属性[17]。然而，“经济人”是医生的另一重要属性。在从业过程中，两重属性的平衡至关重要。

全科医生在生活质量难以提高的现况下，难免会转向市场或是全情投入绩效考核寻求更高利益，体现出“经济人”属性的一面，从而降低“医德”标准，面对患者和政府对其“道德人”的过度期待，两种属性难以平衡，对基层服务没有动力，对岗位缺乏认同感，因此基层“留人难”。医改的最终目的是通过维持和强化医生“道德人”的根本属性以保障患者权益[18]。历次医改中，政府虽然也重视且不断地调整医生角色定位，但医生的层次需求依然没有得到逐级满足，“经济人”角色下基本物质需求欠缺，就出现了“道德人”角色欠缺的问题。

2.3.2 政策激励有待完善 培养一个合格的全科医生需要很长的培养周期。同比同年入学的其他类型本科生（没有继续读研），正式走上工作岗位的时间乐观估计迟于4 年。面对与同龄人的差异和对自身的未来规划，“医生”这份职业对学习者的吸引力尤为重要。

根据马斯洛的需求理论,一个人往往现阶段的某种需要得到部分的满足，就产生新的期待和需求。在成为注册全科医生之前，潜在从业者受很多因素影响进而动摇择业方向，如薪资、编制、职称等的比较和选择；家庭、情感等社会因素的干预。最根本的原因在于当前全科医生的从业环境不能完全满足潜在从业者的“五维需求”。政策虽有所提及改善基层医疗系统的人员待遇，但依然无法与中高级医疗机构对个人职业发展提供的平台待遇相比。

3 “破冰”良策

3.1 加强宣传，全方位培育全科医生

对于全科医学以及全科医生，很多人还是有误解，卫生行政部门应加强宣传，科普其专业特性、岗位职能和培训特点，不断增强社会各界对于全科医生职业的认知和认同。全科医学并不是简单地在临床专科轮转，熟悉社区环境，同时也学习社区调查等基础学科的技能，而是一种重视实践教学、突出临床能力的实用科学，负责培养具备复合型临床技术的全科医生。加强宣传全科医学核心的临床诊疗思维，“实践与理论结合、科学与人文并重”、突出技术能力、面向人群的教学方法，才能得到群众广泛的认同。

培养机构（如学校、医院等）应注重技术层面的特殊性，加强专业技术能力，在教学过程中应通过言语和行为帮助学生树立全科医生职业认同感和归属感，让全科医生找到正确的角色定位,理解其崇高性和重要的社会作用，提升全科医生的社会地位。推动全科医生制度的顺利发展，才能吸引更多的优秀人才加入到全科医生的队伍中[19]。使其对基层医疗事业充满激情与信心，为我国基层医疗、卫生事业的不断发展注入活力和储备力量。

3.2 落实和补充《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，保障基本需求。

根据马斯洛需求层次理论建立科学激励机制[20]，吸引更多的医学生、医疗从业者、乡村医生等投入到全科医生的队伍建设中，为我国医疗体制改革增添力量。

首先要保障全科医生基本生活需求，根据单位或者当地相关卫生机构条件可增加住房等生活补贴以留住青年全科医生在基层；按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定基层绩效工资总额，提升全科医生待遇水平，应与所在地区综合医院同级别医生保持同等水平；在职称上落实《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中的要求，可“直接参加中级职称考试，考试通过的直接聘任中级职称”，激励全科医生在基层服务的动力；提供一定的学习机会，向上级医院甚至知名医院进修学习、参与学术交流等，不断提高全科医生的业务能力和水平，使其获得较高的职业认同感和自我实现价值。逐步建立和落实全科医生签约制和年薪制；完善经费支持、宣传引导和督导评估等保障措施，提升岗位吸引力，把居民健康的“守门人”留在基层。