老年人慢性便秘的中医论治

杨安民 王拥军 熊艳鸿

（重庆市酉阳县中医院肛肠科，重庆 酉阳 409800）

慢性便秘是一种常见的老年综合征［1-4］，且患病率随增龄增加［5］。以社区为基础的多项大规模流行病学调查研究结果显示，我国便秘总体患病率为3%～11%［5］，60岁及以上老年人群患病率为15%～20%［6］，84岁及以上可达 20.0%～37.3%［1-2，4，6］，在接受长期照护的老年人中甚至高达 80%［2，4，7-8］。慢性便秘严重影响老年患者的生活质量及身心健康［7，9］，耗费了大量的医疗经费［10-11］，是一个重要的公共卫生问题，也是一个棘手的临床难题［5］。临床治疗难度较大，病情易反复。中医治疗老年性便秘有一定的优势，笔者对老年人慢性便秘疾病进行中医辨证论治获得了一些经验，现将总结如下。

1 虚者补之 以补为通

便秘病位在大肠，但与脾肺肝肾密切相关，“魄门亦为五脏使”，说明魄门的启闭依赖于五脏的调节，废物的排泄与五脏均有关系。肺的宣发肃降、肝气的调畅，脾胃的升降，肾阳气的盛衰皆影响大肠的传输功能。在临床上治疗，需与肺肝脾肾紧密的结合起来，不能单纯以通为主，据其与脏腑的虚实，实则泻之，虚则补之。

《灵枢》天年第五十四曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”《寿亲养老新书》云：“高年之人，其气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食之资气血。若生冷无节，饮食失宜，调停无度，会成疾患。”老年人，体质日渐虚弱，或有气虚、或血虚、或阴虚、或阳虚、或气血阴阳俱虚。所以实秘的相对比较少，虚秘居多，故治疗上应当以补虚为主，以补为通。临证大致有以下几种：

1.1 补益脾肺益气以通便 临床表现为便质一般并不干结，虽有便意，临厕努挣不下，排便艰涩不畅，便后气短自汗。舌淡苔白，脉细弱。辨证：脾肺气虚，传送无力。主方：黄芪汤加减。药用：黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜、生白术等。

1.2 温运脾肾助阳以通便 临床表现：排便艰涩，便质干或不干，腹中冷痛。面色 白，四肢不温，腰膝酸冷，小便清长。舌淡胖，苔白润，脉沉迟。辨证：阳气虚衰，阴寒凝结。主方：济川煎加减。药用：当归、牛膝、附子、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。

1.3 滋阴养血润肠以通便 临床表现为大便干结如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦失眠，潮热盗汗，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。辨证：阴津不足，肠失濡润。主方增液汤加减；药以玄参、麦冬、生地黄、当归、石斛、沙参等滋阴养血、润肠通便。

1.4 养血润燥以通便 多见于老年女性患者，以血虚为主。临床表现为：便质燥结如球，面色无华，头晕目眩，心悸，舌淡，苔白，脉细。辨证为肠道失荣。主方：润肠丸加减。药用当归、生地、麻仁、枳壳等。

2 调理气机，以降为用，升降相因

大便得以正常的排泄，气机为要，与大肠、肝、脾胃密切相关。路志正认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃［12］。脾以升清为要，胃肠以降为顺。脾胃正常升清降浊，大肠通降，大便则通畅。若脾胃受病，升降失常，腑气不通，影响肠的传输失常，糟粕内停，可形成便秘。

肝经循行过魄门，木疏土、促脾胃运化，肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，则升降有序，出入有常。若肝气郁结，脾气失运，气滞不行，则腑气不通。肝藏血功能障碍，失血遗津，大肠失润，则大便秘结，艰涩难下。所以肝的功能失调、肝气郁滞亦是引起便秘的重要原因。

老年脾胃虚弱，肝气衰，常常气机阻滞，升降失职，故治疗老年便秘当在补之基础上，辅以疏导气机，调理升降，以降为用。临证治疗中，加一些疏导、升清通降之品的的药物，会起到事半功倍的作用。如疏理肝气加入柴胡、香附、青皮、佛手等，升降腑气加入桔梗、杏仁、牛膝、厚朴、木香、莱菔子、陈皮、枳壳等。

3 从瘀论治

唐容川曰：“瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结。”人到老年，肌体衰退，气虚血亏，血脉不充，血行呆滞；阳虚则温熙、推动无力，血凝不行；阴液亏虚，血无以充养，血枯津亏，血行不畅，停滞脉中，形成瘀阻，血瘀气滞，以致大肠传送失司，加重便秘。老年便秘多病程长，且肠道蠕动减慢，粪便在肠内积滞时间过长，压迫肠壁，瘀阻肠络，使肠壁血行迟缓涩滞.符合“久病多瘀”“久病入络”之理论。血瘀反过来进一步加重气血阴阳虚致使病情反复难愈。

瘀血便秘可见“大便闭结，或时通利，仍不多下，所下之类，又带黑色，腹中时时刺痛，口渴发热，脉带涩象”。患者常有面色晦暗，肌肤甲错，小腹疼痛，大便色黑，舌质暗或紫暗，或有瘀点瘀斑，或青筋暴露，脉弦涩或细涩等表现。

老年便秘投以活血化瘀之品治疗多收奇效。《血证论》：“宜用桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁桃仁当归白芍”。治疗上应根据中医理论，辨别老年便秘的虚实，分别采用温阳化瘀，滋阴化瘀，补气化瘀，养血化瘀等不同的治则。气虚者加入黄芪、山药、生白术、川芎、桃仁。血虚者加入当归、益母草、桑椹子、五灵脂、黑芝麻：阴虚者加入：白芍、生地、女贞子，首乌、麦冬等，阳虚者加入附子、升麻、桃仁、川牛膝、肉苁蓉等。

4 勿妄投攻下 慎用硝黄

老年人本身体质比较虚弱，气血亏耗，攻下之药往往性味苦寒，易耗气伤血，苦寒之剂久服损伤脾胃，损伤肾阳，若妄投攻下，一味硝黄，势必造成老年体质更加的虚弱，虚虚实实，病机更加复杂多变，病情难以治愈。《景岳全书·秘结》“凡属老人、虚人、……多有病为燥结者，盖此非气血之亏即津液之耗，凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆……虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。”老年性便秘药物选择上一定要更加注意。治疗上应审证求因，求其本源，紧扣病机，以补为通的原则，寓泻于补，补中有泻，补泻兼顾，不可贪一役，突一时快，只顾通下，而犯虚虚实实之戒。

5 饮食调节 膳食纤维 适应运动 养成良好排便习惯

老年习惯性便秘的应注意摄生，注意饮食起居，平时多食糙米及蔬菜、水果等含粗纤维食物，增加膳食纤维 （20～30 g/日）［13］和水分 （1.5～2.0 L/日）［14］的摄入。忌食辛辣、油腻肥厚之品。多进行体力活动，睡前腹部按摩，老年患者更有益提肛运动、步行、慢跑、太极、八段锦［15-17］。怡情悦志，保持心情舒畅。养成良好的排便习惯：每天定时排便，结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便。排便时集中注意力，减少外界因素的干扰［18］，以期达到更好的疗效。

老年人慢性便秘多以虚秘为主，强调肝气郁滞、脾胃升降失职之病机，同时与瘀血相关。治疗上以补虚为主，注重气机疏导，升降相和，酌加活血化瘀药物，切不可一味攻下。同时还应注意摄生调护。另外老年性便秘虽以虚秘多见，仍也有不少实秘， 热秘，寒秘等。临床应根据病情，审证求因，运用中医理论辨证论治，充分发挥中医药的优势，才能获得较好的疗效。