导师制在住院医师口腔急诊规范化培训中的探讨

李 强，刘 佳，张 旻，陈永进

1 军事口腔医学国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 陕西省口腔疾病国际联合研究中心第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科， 西安 710032；2 军事口腔医学国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 陕西省口腔疾病临床医学研究中心第四军医大学口腔医院正畸科， 西安 710032

住院医师规范化培训是指高等院校医学专业学生在完成3—5年的学校教育后进行的以培养临床能力为主的系统、规范的培训过程[1]，是医学生毕业后逐步成熟、胜任临床工作的重要阶段。自2013年底国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》后，口腔住院医师规范化培训也逐渐步入正轨，这为培养高素质、高技能口腔临床医学人才提供了一条有效途径。纵览口腔专业的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，所有口腔临床专科的住培细则均要求轮转口腔急诊科，足见口腔急诊规培的重要性。近年来，导师制被引入到包括急诊科在内的诸多临床科室住院医师规范化培训过程中并取得良好效果，逐渐被业界认可[2]。口腔急诊科既有口腔特色，又有急诊特点，内容重点在口腔各类急症的处理上，同时包含了口腔治疗中出现的各类急危重症的初级治疗。如何更好地将导师制应用在住院医师口腔急诊规范化培训中，帮助口腔住培医师提高整体业务水平和综合临床素质，以适应当今社会对口腔医师全面发展的需要，值得我们思考。

1 口腔急诊的工作特点

在口腔临床医学门类中，口腔急诊医学是比较崭新的学科，是口腔医学与急诊医学相结合的产物，也是社会需求和口腔医学发展的必然结果。口腔医师在职业生涯中，会遇到各种情况的口腔急危重症，这些口腔急危重症既给患者带来巨大痛苦，甚至危及生命，也给医师临床工作带来风险[3]。

①口腔急诊的主要特点之一就是“急”。由于疾病发生突然、起势迅猛，患者就诊时多表现为急症，因此求治心理特别迫切且急于缓解症状，并且同行家属或陪人也因急于就诊而情绪焦躁。②口腔急诊还具有病种复杂、转归存在不可预知的特点。冠周炎、急性牙髓炎、急性根尖周炎、关节脱位、间隙感染、牙外伤、颌面部创伤等，都是口腔急诊的常见病种，而且有些急诊疾病常常联合发生，增加了治疗的复杂性，也导致治疗效果和愈后难以准确预测。③许多患者在口腔急诊就诊时常并存各种全身性疾病。例如：颌面部外伤常伴有颅脑创伤，严重的颌面部感染常伴有中毒性休克，心绞痛可能表现为牙疼，白血病可能表现为口腔广泛性出血，这些情况都给诊治带来一定的风险和难度，医师对全身性疾病和急危重症处理不利往往会造成严重后果。④口腔急诊具有病患对医务人员服务态度敏感、对诊疗效果期待值高的特点。由于病情急，患者就诊时具有较强“求救”心理，对迅速消除疼痛、控制病情、减小损伤存在很高的期望值，希望接诊医护能够给予更多的关怀和照料，因此，对医疗环境的变化和医务人员的话语甚至肢体语言有较强的感知和反应。

鉴于口腔急诊工作的上述特点，对口腔急诊住院医师规范化的培训提出了更高要求，住培医师除了充分熟知口腔多学科的专业基础知识及操作技能外，还需要其在急诊过程中时刻保持头脑清醒、反应迅速，能够顾全大局、建立系统理念，并且具备较强的急诊诊断和鉴别诊断能力，熟练掌握各种基本的急救技术，从而能在短时间内对患者进行全面的病史采集和完善的检查，准确判断病情并做出相应的诊断和治疗设计，快速缓解患者的痛苦和生命危险[4-5]。

2 住院医师口腔急诊规范化培训现状

近年来，随着住院医师规范化培训政策的推进以及口腔医学事业的发展，口腔住院医师规范化培训逐渐步入正轨并被认可。然而，住院医师口腔急诊的规范化培训仍存在一些问题，现状不容乐观。目前，口腔专业的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》对口腔全科培训、口腔内科培训、口腔颌面外科培训等7个口腔专科进行了内容和标准的规范，口腔急诊规培内容仅作为某些专科培训的一部分，时程为2个月。这个时间基本可以满足智齿冠周炎、急性牙髓炎等口腔急诊病种的完善治疗，但类似牙外伤这种口腔急诊常见病症的规范化诊治需要时间较长，住院医师在仅有的规培时间内很难完成整个疾病的治疗和随访，从而导致其完成口腔急诊培训后对某些常见疾病的相关知识仍缺乏系统化和条理化。另外，口腔急诊科的设立在我国虽然已有逾20年的历史，但口腔急诊的工作模式因科室设置情况的不同而存在差异。有的专科医院口腔急诊属于独立科室，急诊值班均由该科室的专科医师完成；有的口腔急诊科与口腔综合科合并，急诊值班由该科室各专科医师承担；有的医院虽有口腔急诊科设置，但值班由全院口腔医师轮值；还有综合医院的口腔科，急诊由该科室医师担当。不同急诊值班模式对规培生的培养效果很难一致，而且口腔急诊专科医师的缺乏也使得口腔急诊规培师资力量欠缺。相对国外口腔急诊医学教育发展时间较早、学科内容较为完善，我国的口腔急诊教育还相对滞后，口腔急诊疾病常常被作为口腔疾病在急性期的表现包含在各科的授课中，并且急诊医学的教学内容较少，导致口腔医学生毕业后作为住培学员在口腔急诊轮转期间对急危重症患者的处理能力相对欠缺，这对口腔医学事业的健康发展及口腔医师队伍整体形象的树立均带来不利影响[6]。另外，一部分住培学员对口腔急诊规培存在一定偏见，认为口腔急诊不如口腔修复、口腔外科、口腔内科等口腔专科那样重要，只需要掌握该专科常规疾病急诊应对能力即可，并且急诊患者复杂、值班得不到充分休息，因此，不愿意在口腔急诊进行系统规培，或者在规培过程中缺乏主观能动性，对急诊的学习和训练不重视，存在混日子行为。

3 导师制的概念及实施意义

3.1 何谓“导师制”

导师制是一种教育制度，与学分制、班建制同为三大教育模式，它源于14世纪的英国牛津大学，因培养了众多杰出人才而沿用至全世界。“导师制”具有以下特点。①因材施教：导师根据每个学生原有的知识水平、兴趣爱好为学生“量身定做”学习计划和教学方法。②教学相长：每个学生的学习任务不同，因此，在教学过程中就会出现新的情况，这对指导教师提出了挑战，其要不断进行自我提高，实现师生共同发展。③关系融洽：导师制在施行过程中，学生不仅能够从导师身上学到书本知识，还能学到很多人生经验，比如处事方式、医德医风等[7]。我国于1953年正式确定导师制并引入研究生培养，直到20世纪90年代，有部分医院将导师制模式应用于进修医师及本科医师教学，但该制度在住院医师规范化培训中尚处于探索阶段。目前，我国的住培导师不同于研究生导师，研究生导师侧重于对学生理论基础和科研能力训练，住培导师侧重对学生临床能力的培养，同时兼顾学生综合素质的提升。住培导师亦不同于住培带教教师，带教教师负责学生在本学科轮转期间的指导及考核，导师负责学生住培期间全方位的引导和评价[8]。

3.2 实施导师制的必要性

在住院医师规范化培训过程中引入并实施导师制有一定的必要性。一方面是临床实际工作的需要。医师经验的积累离不开大量的临床实践，住培生多为刚从医学院校毕业的新人，缺乏临床工作经历、亟需积累经验，而住院医师规范化培训即是一个积累临床实践经验的过程。但由于科室临床任务较重，或者出于加强安全责任和减少医疗风险考虑，在住培教学过程中普通存在带教教师“无暇顾及”或“不敢放手”的现象，住培学员实际动手操作机会少，只能被动接受相关医学理念和知识，无法真正提升临床诊断分析能力、医患沟通意识和操作技能。导师制更加注重住培学员能力的培养，在临床带教过程中加入导师的引导，住培学员能够直接或间接地学习导师的临床技能，接受导师的言传身教，从而加强发现、分析和解决临床问题的能力，提高积累临床实践经验的效率。提高医学人才培养质量是住院医师规范化培训过程中引入并实施导师制的另一个必要性。现代社会经济和科学技术的飞速发展对医学人才的素质提出了更高要求—临床技能和科研能力并重。因为许多临床问题需要科学研究去探索解决，而科学问题来源于临床，最终服务于临床。导师制可以发挥导师的科研带头作用，指导住培学员将临床实践能力与科学研究能力有机结合。通过导师的言传身教和一对一指导，住培学员的主观能动性和创造性得到培养，既能够学习科学研究的全过程，还了解了良好科研道德和严谨科研作风在科学研究中的重要性，为后期的成长奠定了坚实基础。再者，实施导师制有利于教学相长。导师不仅在指导学员的过程中，能充分感受到经有所传、业有所承的满足，还能在带教过程中把医疗、教学和科研有机的结合，不断激励自我向更高层次奋发努力，发挥更大的价值[8-9]。

4 将导师制引入住院医师口腔急诊规培的思考

近年来，导师制作为一种教育制度，被引入到一些临床医学科室[2,10-11]和口腔医学科室的住院医师规范化培训中来[12]，并被认为可显著提升住培生的培训质量。在口腔急诊规培过程中，实施导师制，可以帮助住院医师树立正确三观、完善知识结构、提高临床技能、培养科研能力、加强爱伤观念。

4.1 对导师的要求

导师作为职业道路的引领者，对住院医师的工作、生活有着潜移默化的影响。只有选拔高素质、负责任的导师才能真正起到导师制应有的作用。导师的遴选准入标准需要结合该医院的实际情况以及住院医师指导教师的相关要求：①为人师表、医德高尚，责任心强且医学人文修养高。②了解口腔急诊医学专业的培养目标和住院医师培训的相关制度和要求，具有宽泛的知识面和精湛的专业技能，掌握口腔急诊疾病的标准诊治流程。③教学经验和临床带教经验丰富，一般是高年资主治医师和副主任医师以上的专业技术职务。④定期参加医院或该科室组织的住院医师导师专业知识考试并通过遴选考试。根据相关文件制度要求的导师受聘条件规定外，培训学员也可以参与导师的选聘，实行“双向选择”的导师机制。

在职责方面，口腔急诊住培导师在根据培训大纲要求并结合住院医师实际情况前提下，以因材施教的原则制定培养计划，并对培训全过程进行指导和监督。为提高带教质量，教师与学员的设置比例建议为1∶1或1∶2，临床工作中采用“师徒制”“手把手”的教学方式，住院医师跟随导师参加口腔急诊晚值班，参与患者的诊治。在接诊各类患者时，导师尽量要边治疗、边讲解，如果时间紧迫，可在治疗结束后再进行讲解。由于口腔急诊患者求治心理非常迫切，病情危急复杂，治疗的整体性观念强，救治时限性强，导师在帮助住院医师树立正确爱伤观念前提下，着力于有意识地强化学员对现场急救技能的理论学习和实践训练。与此同时，传授学生相关法律和伦理知识、提高医患沟通技巧，以减少急诊工作中不必要的矛盾和纠纷，保护患者同时也保护自己。导师还要引导住培生端正学习态度，因人制宜建立合适的学习方法，结合临床实际开展相关科研工作，例如：鼓励住培生参与到该科室“西安地区恒牙外伤回顾性分析”和“PRF促脱位牙牙周膜愈合新技术”的相关研究中来，并在每周一下午开展“临床小讲课”和“临床答疑”活动；以临床工作的实际问题为中心，每次安排一位带教教师进行理论讲解和一位规培生进行专题汇报，多方位的提高口腔急诊住院医师的综合素质。由于年轻的住院医师参加工作时间较短，面对复杂的医疗环境及职业规划容易迷惘徘徊，导师应与住院医师定期交流，从思想上给予正确引导，最大程度地激发他们的学习热情，有效促进住院医师的全面协调发展。

为鼓励带教导师的工作积极性，激励导师的工作热情，规培基地要给予导师一定的经济补助，定期的考核结果也将作为医院教学表彰的重要参考。人事部门还可以把导师的带教经历与职称晋升挂钩。另外，医院应为优秀导师提供更多的出国学习及参加学术交流等机会，以激励导师的工作积极性。除奖励机制外，诸如批评教育、罚款、减少奖金、通报批评、甚至降级等惩罚机制对导师也能起到一定的刺激、鞭策作用。通过建立合理的奖惩制度，实施优胜劣汰的方法，形成一种良好的竞争氛围，能够提高导师队伍教书育人的水平，从而保证住院医师的规范化培训质量[9,11]。

4.2 对住院医师的要求

入科前准备：住院医师进入口腔急诊规培前先明确导师分配，导师和学生可以双向选择“结对子”。同时，住院医师参加入科考试，内容主要以口腔急诊常见疾病为主，通过考试反映学生临床薄弱环节，由导师因人制宜制定规培计划。

入科后培训：住培生入科后培训分为四个阶段。第一阶段主要是熟悉口腔急诊环境，了解口腔急诊的常见病种以及病历的书写，明确医师和护士的职责和工作分工，熟悉急救设施和药物的摆放和用途。第二阶段是掌握口腔急诊常见疾病(包括急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性颌面部间隙感染、牙龈或拔牙出血、颞下颌关节脱位、牙外伤和颌面部软硬组织创伤等)的诊断标准、鉴别诊断、规范化操作以及危重患者的转运流程；对于临床技能和操作，住院医师在通过多次观摩导师规范的操作后可在导师的指导下适当练习、开展。第三阶段主要是掌握急救相关技能，如心肺复苏术、过敏性休克、高血压危象等。尤其是“心肺复苏”是每个急诊医师的必修课，该内容是为将来提高对心跳骤停患者的抢救成功奠定基础。口腔急诊医师也应该了解心肺复苏的概念及意义，熟悉心跳骤停的判断，掌握人工呼吸和胸外心脏按压技术，了解心肺复苏救治的程序和步骤，了解心肺复苏后处理的原则[13]。第四阶段是住培生完成口腔急诊规培后，必须参加出科考试并通过，同时完成至少一例口腔急诊病例的出科汇报。

住培生在整个培训阶段，要按时参加科室急诊值班、各级教学查房及继续教育课，参加科室组织的病例讨论和学术活动，每周向导师进行工作和生活情况汇报，及时将信息反馈便于教学相长。

5 小结

综上所述，实施导师制符合目前医学教育目标，是在扩大医师队伍的同时提高医师水平的一条重要途径。口腔急诊科实行住院医师导师制培养模式，不仅能在专业知识、临床技能和科研能力上指导年轻的口腔住院医师，还能引导培养其高尚的道德品质及过硬的心理素质，对于挖掘规培学员的潜能、加速高水平口腔临床医师健康成长具有较强的实际意义。