中医学对泌尿系结石的认识及诊疗思路

宋卫丽 张建伟

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学第二附属医院肾病科，河南 郑州 450002）

泌尿系结石（urinary calculus）包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石，是泌尿系统疾病中的常见病、多发病。西医认为主要是由于从尿液中析出的晶体物质（如钙、草酸盐、尿酸盐等）过多而发生聚集沉积所致，可能与饮食结构、生活方式、环境因素及遗传因素有关［1］。随着医学的发展泌尿系结石的治疗已进入微创化时代，或采用解痉、止痛的方法对症处理，而泌尿系结石再发率较高，若使用中医学理论对其进行辨证论治，在缓解绞痛症状、促进结石排出、减少结石复发方面均会取得事半功倍的功效。

1 中医对泌尿系结石的认识

1.1 肾虚膀胱湿热为本 中医学将泌尿系结石归为“石淋”“砂淋”“血淋”“腰痛”“癃闭”等范畴，中医认为泌尿系结石形成的病因病机主要是由于肾虚气化不利，膀胱湿热蕴结日久、炼液成石，砂石阻滞经络气机而引发的疼痛、尿血、小便不利等症状，如《金匮要略心典》记载：“淋病有数证，小便如粟状者，即石淋也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成碱也。”《诸病源候论》载：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《古今医统大全》载：“热在脬中，煎熬日积，轻则凝如脂膏，甚则结为砂石。”均说明了肾虚膀胱湿热这一观点。

1.2 气滞血瘀为标 历代医家认为气滞血瘀是泌尿系结石的主要病理改变，结石为有形实邪，停留体内，势必阻滞气机，影响气血津液运行，重者卡顿于狭窄部位而出现局部疼痛、肾积水等症状。另外，结石易损伤脉络，可致出血，离经之血即是瘀血，瘀血阻滞影响气血运行，因此气滞血瘀在结石的发病过程中有重要的意义。正如《证治要诀》所云：“治淋之法……若用本题药不效，便宜施以调气之剂，盖津道之逆顺皆一气之通塞为之也。”《丹溪心法》指出：“其滑淋、沙淋、石淋三者，必须开郁利气，破血滋阴方可也。”均强调了气滞血瘀这一观点。

2 中医诊疗思路

2.1 单一中药治疗 根据历代医家对泌尿系结石的认识，其治法应以“清热利湿、行气活血、通淋排石，兼以补肾”为原则。治疗泌尿系结石多以八正散加减。八正散出自《太平惠民和剂局方》，具有清热泻火、利水通淋之功，为治疗热淋的常用方。张林［2］运用八正散加减在治疗泌尿系结石方面取得显著疗效，其临床优势在于八正散中瞿麦、萹蓄清利湿热、利尿通淋；木通清心利小肠通淋；车前子、滑石渗湿清热利水通淋；栀子清泄三焦湿热；炙甘草缓急止痛、调和药性，诸药合用清热利湿、通淋排石；又根据不同分型辨证加减，若兼气虚血瘀者，加黄芪、太子参、桃仁等益气活血；阴虚夹湿者，加生地黄、白茅根、知母以清热养阴；砂石阻滞尿道者，加大黄、枳实等。王玉林认为泌尿系结石患者除感有湿热之邪外，还应分辨虚实，治疗过程中清利湿热应贯穿始终，同时配合调理气机、补益、活血之品，并强调结石既已成，金钱草、海金沙、郁金、鸡内金为化石排石之品必不可少，又结石在体内活动必会引起疼痛，急则治其标，加入金铃子、延胡索、乳香、没药、地龙、当归等通络止痛之品［3］。许多医家运用排石颗粒、肾石通颗粒、尿石通丸、复方金钱草颗粒、琥珀消石颗粒、结石通片、石淋通片等中成药治疗石淋均取得良好效果［4］。现代药理学研究证明，金钱草、石韦、车前子、泽泻、猪苓能抑制草酸钙结晶形成和堆积，缩小结石体积，利于结石排出［5］；车前草及车前子有利尿作用，能增加肾脏血流量，从而增加尿素、尿酸及氯化钠的排泄［6］；海金沙可促进输尿管蠕动，使输尿管上段的压力明显增加［7］；金钱草、海金砂主要含有黄酮苷，有利尿排石作用，并有一定的杀菌、抑菌和镇痛作用，鸡内金能增强肌张力，具有助动作用［8］。血中钴和锶等微量元素的含量与尿石症发病呈正相关［9］，鸡内金具有利尿化坚消食之功效且能加速放射性锶的排泄［10］。

2.2 中医综合治疗 中医针灸疗法主要通过对经络腧穴的刺激调整人体脏腑气血，激发人体正气，使得气机调畅，具有良好的解痉、止痛、排石作用［11］。临床多借助现代仪器设备以针刺、推拿按摩、耳针等为主，在泌尿系结石的治疗中多起辅助作用。朱岩等［12］运用中药排石汤联合针灸治疗泌尿系结石取得良好的疗效，该研究比较对照组与试验组结石排出的时间，结论得出针药并用可促进泌尿系结石的排出。耳穴贴压、推拿按摩有针刺加电针相似的效果。耳穴的优势为交感穴可缓解内脏平滑肌痉挛，神门有镇静作用，神经系统皮质下可解除因绞痛所致神经紧张状态、泌尿系结石引起的痉挛，有利于结石的排出［13］。徐明芳等［14］对25例泌尿系结石剧痛的患者进行电针配合耳穴，同时根据结石部位选用双侧肾、输尿管、膀胱、尿道等穴位，在排石止痛方面取得显著疗效。于青［15］采用外治排石法为主治疗泌尿系结石，以HY-IT型电脑循经排石仪做循经推按，根据结石所在位置的不同，通过不同的体位和不同推按手法，使之产生不同的外力震动作用，促进输尿管蠕动，利于结石下行，再行尿路排石汤离子导入仪排石法，配合足三里黄体酮穴位注射，综合治疗后总有效率达83.82%。

2.3 中西医结合治疗 历代医家已经证实中医药在治疗泌尿系结石的重要地位，然结石较大，直径大于0.8 cm者，几乎不能自行排出，临床中还需联合体外冲击波碎石术、腔镜疗法（输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等为主），这种疗法以其微创、成功率高和死亡率低等优势，彻底改变了之前上尿路结石必须开放手术解决的历史［16］，使得总有效率进一步提升，还具有非常显著的手术安全性［17］。宫艳丽等［18］研究输尿管结石患者60例，所有患者均予低能量体外冲击波治疗，对照组给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服治疗，治疗组给予石韦散加减，研究结果显示治疗组碎石成功率、结石排出时间、并发症发生率均优于对照组，提示石韦散加减联合低能量体外冲击波治疗输尿管结石临床疗效显著。王占国等［19］通过输尿管镜下钬激光碎石术联合中药治疗输尿管结石临床研究，结果钬激光联合中药组术后在住院天数、一次碎石成功率、平均碎石时间、结石排净率明显优于钬激光组，钬激光联合中药治疗尿结石具有显著疗效。周冬平等［20］将54例上尿路结石患者随机分为治疗组与对照组各27例，2组患者经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石，治疗组患者术后服用自拟排石免煎颗粒，对照组则在术后常规治疗，研究显示中药组方对于经皮肾镜取石术后残石具有促排作用。

综上，中医学对于泌尿系结石的发病、治疗及预防均具有重要的指导作用，据相关文献报道，单一中药治疗，中药联合针灸治疗，中药联合体外冲击波碎石术、腔镜疗法等均取得了一定的临床疗效，尤其是体外冲击波碎石术、腔镜疗法解决了结石较大难以通过药物排出的难题。但结石的发病率及复发率仍然较高，因此，如何发挥中医“治未病”的思想，通过整理文献及临床研究，找出泌尿系结石的形成的理论依据，形成预防泌尿系结石的新观点，突破中医药在治疗泌尿系结石方面的新进展，值得我们进一步的探索。