PBL联合案例讨论法在中药不良反应概论教学中的应用*

张海英 聂继红*

（新疆医科大学附属中医医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830000）

安全、有效、经济、科学合理使用药物，是WHO（世界卫生组织）倡导的用药原则，近年来，中药临床使用安全性引起广泛关注。中药不良反应概论课程顺应这一学术趋势，它是由北京中医药大学首创的［1］。近年来，全国多所中医药院校也先后开设了与中药不良反应、中药毒理学有关的课程。本课程的开设对于培养学生的安全用药意识，提高临床合理用药水平起到了积极作用。

但是，目前中药不良反应概论教学多以课堂面授为主要形式，遵循“教师讲知识、学生记笔记”的传统模式，缺乏教师与学生的互动［2］，这种传统的单一模式不能满足日益增长的教学需求。如何做到以学生为主体，增进师生的互动，如何开拓课堂教学的延伸空间，是教学质量提高必须重视的问题。要提高中药不良反应概论教学质量，教学模式的改革势在必行。

1 PBL教学的组成部分

PBL教学由四部分组成，即以“问题”为基础，以“学生”为中心，以“教师”为指导，以“小组”为学习环境。问题是PBL教学的基础，所有教学过程都围绕问题展开。学生们以6～8人为一个小组，指导教师提出几个问题或者临床案例，学生围绕这些案例及问题进行循序渐进且多次反复的讨论学习，最终得出有关该案例病因、诊断及治疗等。与传统教学法相比，PBL教学的关键是希望学生通过讨论，列出事实即what，提出问题即why，小组讨论解决问题即how。教师在不同教学阶段扮演不同角色，可以起到协调员、编写员、记录员、点评员的作用，其主要目的是启发、引导学生思维，有利于学生的综合素质教育［3］。

2 案例的准备和要求

中药不良反应概论课程中，有许多的案例分析，需要学生判断不良反应类型、因果关系或不良反应发生的关键因素。若采用传统教学方法，教师将结果直接告知学生，学生的印象不深刻，教学效果难以保证。而案例教学法在调动学生积极性，增强学生解决问题能力等方面，具有明显的优势。

中药不良反应案例的选择应遵循以下原则［4］：（1）案例要贴切、生动，能全面反映教学内容。如在讲授中药注射剂不良反应时，穿插典型的鱼腥草注射剂不良反应案例，以及2006年6月1日，国家食品药品监督管理局发布了《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》，使学生充分认识到不良反应的危害程度以及国家的高度重视。还有清开灵注射剂与克林霉素联用的不良反应，启发学生思考，分析出其原因在于清开灵与克林霉素存在配伍禁忌；（2）案例要形象生动，有吸引力。这样能吸引学生积极参与和思考，起到提高学生分析问题能力的作用。如可以节选电视或网络新闻中关于中药不良反应的素材作为案例，引进中央电视台关于某市民自行服用“何首乌”来乌须发，出现肝功能损害的典型案例，引导学生积极去思考，中药的服用要在中医药理论的指导下进行辨证论治，否则是不安全的；（3）案例要难易适度。由于学生分析能力的差异，对案例的理解和接受能力也不尽相同，因此，在选择案例时要难易适中，设计出所有学生都可理解接受的案例；（4）案例要有综合性，体现知识网络结构，这样学生可以举一反三，融会贯通，对知识活学活用，达到学习目的。如罂粟壳治疗慢性支气管炎的2个案例，1例出现便秘的不良反应，1例出现小儿呼吸衰竭的不良反应。说明罂粟壳有镇痛、镇咳作用，可用于久咳、干咳无痰、久泻久痢等。但是由于能提高胃肠道平滑肌张力，可出现便秘的不良反应，由于含有少量的吗啡类物质，对延髓呼吸中枢有选择性抑制作用，可出现呼吸衰竭的不良反应，这样学生的知识点就不是孤立、分散的，而是一个系统的结构，有利于学生的开放性思维。

3 PBL教学法的应用

将PBL教学模式引入中药不良反应概论的教学中［5］，上课前一周将案例发给学生们，首先是本案例的背景知识，上世纪90年代至本世纪初，含马兜铃酸中草药引起的肾功能损害事件在国内外频发，多名患者因服用含有关木通的龙胆泻肝丸导致严重肾衰竭。在欧洲，一些服用含有广防己制剂的患者出现肾损害。再给予一个典型医案：患者，男，61岁。自述3年前因口苦、纳呆曾口服龙胆泻肝丸，此后长期坚持服用此药2年，无明显不适。近半年来，患者恶心、纳呆、乏力等症加剧，并出现面色苍白、消瘦，检查发现血肌酐：694 μmmol/L；尿素氮：24.1 mmol/L；尿常规检查：葡萄糖+/-；24 h尿蛋白定量：微量；二氧化碳：17.3 mmol/L；双肾B超示双肾实质轻度损伤。诊断为马兜铃酸肾病、肾衰竭。要求学生们预习教材、利用网络资源查找资料，首先自己尝试解答问题。

课前首先提出以下问题：（1）龙胆泻肝丸属于含有毒成分中成药吗？（2）龙胆泻肝丸的适应症是什么？（3）龙胆泻肝丸有不良反应吗？（4）能判断该患者的肾损害与龙胆泻肝丸的因果关系吗？（5）正品木通的基源是什么？（6）马兜铃酸的不良反应有哪些？教师通过分析病例引出问题，学生以小组为单位进行讨论，发言，阐述观点。再由其他同学进行补充。

首先是分析问题：（1）诊断依据：①本患者既往无肾脏病史；②短期内迅速出现肾功能损害；③长期服用以关木通为主药的中药制剂；均符合中草药肾损害的特点。（2）找出原因：①辨证不当，没有从中医的辨证角度用药，临床表现为上火就用龙胆泻肝丸；②长期连续、超剂量、无适应证用药，服用时间持续2年；③个体差异：儿童、老年人使用不良反应的现象明显多于青壮年。

其次是解决问题：①药品的基源有误，木通来源包括木通科的木通、白木通等。而误用了马兜铃科的关木通；②关木通含马兜铃酸A，对离体兔肾血管有收缩作用，导致肾小管间质遭受缺血性损伤；③将关木通从《药典》中删去，且龙胆泻肝丸改用木通科的木通。

最后教师对本节重点和学生回答不足之处作出总结，综合汇总出最佳答案。对该案例进行重点讲授，这样可以让同学们发现不足之处，加深对该案例的理解。这样学生们在以后的学习中，会自主分析案例的病因、诊断、治疗及预防措施。活跃了学习的氛围，激发学习兴趣，锻炼了学生们自主学习和解决问题的能力。

4 存在的问题

PBL教学模式在中药不良反应概论教学的实施仍有一定难度，因为它不仅仅是改变传统教学模式，还涉及学生考核体系和教师自身能力、图书馆资料等，这些都限制了PBL教学模式的广泛开展。首先，教师们需要改变自身观念和必要的培训及准备。其次，医学院校要在教学形式、课程设置、学生考核体系等方面给予保障，以适应PBL教学模式。最后，学生要有前期药理学、生理学、中药学、方剂学的基础，要查阅大量的文献资料，要求学生有分析问题、解决问题的能力，有较高的综合素质，相信随着教学的发展，教师、学生及学校的改变，上述问题能够得到有效的解决。

5 展望

PBL教学联合案例讨论法教学模式一定程度上克服了中药不良反应概论传统教育的弊端，提高了学习热情，活跃了学习氛围，使学生们更好地融入课堂，充分调动了学生们学习的积极性，培养了学生们自主查阅资料和分析问题的能力，提高了学生自主解决问题的能力，通过引导和启发使学生们形成正确的临床思维，将所学知识应用到实际案例分析中。在引入PBL联合案例讨论法这种教学模式后，中药不良反应概论教学水平将会得到较大提高，使学生获得识别、判断、处理中药不良反应的基本理论和知识，以及合理使用、预防中药不良反应发生的基本能力。