临床医学综合

感染性心内膜炎170 例临床特点分析

李英，张晓娟，佃少娜，等

摘要：目的：感染性心内膜炎（IE）指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。了解感染性心内膜炎的临床特点和抗菌药物治疗情况，为临床合理诊治感染性心内膜炎提供依据。方法：调查170 例诊断为感染性心内膜炎的病例，将调查项目分别填入设计的调查表中，并进行数据统计和分析。抽取了2008— 2009年170 份诊断为IE 的病历，其中男126 例，女44例，男女比例为2.86∶1。年龄为2 个月～78 岁。采用Duke 大学诊断IE 新标准，进行IE 的实验室和辅助检查：血培养、白细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞沉降率和C 反应蛋白等检查指标、超声心动图检查。结果：基础病因方面，非风湿性瓣膜心脏病比例最高，其次是先天性心脏病，再次是风湿性瓣膜心脏病；患者临床表现方面，发热最常见，其次为贫血和肝脾肿大；血培养阳性率40.7%，最常见的致病菌是链球菌，其次是金黄色葡萄球菌；170 例患者平均抗感染治疗时间为25 d，86%的患者抗感染疗程达到4 周以上。治疗效果好转的有147例，死亡的3 例，77%的患者抗感染治疗后接受外科手术治疗。感染性心内膜炎前3 位常见的基础病因为非风湿性瓣膜心脏病、先天性心脏病和风湿性瓣膜心脏病；临床表现方面，发热最常见，但其发生率已明显降低；最常见的致病菌仍为链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。结论：近年来的资料显示风湿性心脏病在IE 基础病因中的比例明显下降，仅占20%左右，这与调查结果18.3%一致。国内近10年多数的报道显示，先天性心脏病为IE 最常见的病因，华山医院2004年的报道风湿性心脏病仍占首位，而调查结果显示非风湿性瓣膜心脏病比例（超过50%）最高，先天性心脏病（约30%）居第2 位。近年来的资料显示风湿性心脏病在IE 基础病因中的比例明显下降，仅占20%左右，这与调查结果18.3%一致。国内近10年多数的报道显示，先天性心脏病为IE 最常见的病因，华山医院2004年的报道风湿性心脏病仍占首位，而调查结果显示非风湿性瓣膜心脏病比例（超过50%）最高，先天性心脏病（约30%）居第2 位。

来源出版物：实用医学杂志, 2012, 28(7): 1142-1144

入选年份：2016

同型半胱氨酸与动脉粥样硬化型急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化的相关性

常娜，鲁广秀，张建磊

摘要：目的：近年来许多研究显示血清同型半胱氨酸（homocystine，Hcy）在脑梗死甚至动脉粥样硬化（AT）病程中发挥作用。2007年韩国学者提出了新的脑卒中病因分型，被称作“改良TOAST 分型”，共分为AT 型、CE 型、SAD 型、SOD 型及SUD 型5 型。本研究旨在探讨Hcy水平和AT型急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化之间的相关性。研究动脉粥样硬化型（atherothrombosis，AT型）急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与颈动脉粥样硬化之间的关系。方法：依据改良TOAST 分型中AT 型的分型标准从近3年住院的脑梗死患者中随机取选122 例急性脑梗死患者为脑梗死组，以同期61 例无脑血管病者为对照组。均进行颈动脉彩色多普勒超声检测颈动脉颅外段血管内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）及斑块情况，测定血清Hcy 水平，以及其他生化指标及头颅MRI 检查用全自动生化分析仪测定血脂、血糖、C 反应蛋白等，并测定凝血功能、血常规。采用Werio3.0T 型核磁共振仪作头颅MRI 检查。依据Hcy 浓度将脑梗死组分为高同型半胱氨酸组（A 组）和正常同型半胱氨酸组（B 组）。运用Pearson 法分析血清Hcy 水平与颈动脉IMT 厚度的相关性。结果：AT 型脑梗死患者血清Hcy 明显高于对照组，A 组患者颈动脉IMT 明显高于B 组，差异具有统计学意义；Hcy 水平与颈动脉IMT 呈显著正相关。颈部血管斑块检出率及不稳定斑块发生率A 组均高于B组，差异具有统计学意义。AT 亚型脑梗死患者血清Hcy浓度及颈动脉IMT 均较对照组明显升高，而高Hcy 颈动脉IMT 较正常Hcy 组也明显增厚。结论：AT 型急性脑梗死患者血清Hcy 水平高于无脑血管病变者，且Hcy水平与其颈动脉粥样硬化严重程度呈正相关。颈动脉粥样硬化引发脑卒中的机制其中一个原因是斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉的栓塞。研究中发现A 组颈部斑块检出率及不稳定斑块所占比例均高于B 组，A 组多发性斑块的发生率显著高于B 组。由此证明Hcy 可引起和加速AT 的进程。本研究发现血Hcy 升高组与正常组的血脂、高血压、糖尿病等传统危险因子均无明显差异。

来源出版物：实用医学杂志, 2013, 29(1): 69-70

入选年份：2016

不同胱抑素C 方程与简化MDRD 方程在 评估慢性肾脏病患者GFR 中的关系

焦文举，袁文明，赵占正

摘要：目的：通过估算慢性肾脏病（CKD）患者的GFR，探索以血清胱抑素C（CysC）为变量估算肾小球滤过率的五个方程与简化MDRD 方程的差异。方法：选择2012年6月—2013年6月来我院肾内科就诊的CKD（CKD诊断参照K/DOQI 指南）患者699 例进行回顾性分析，年龄均＞18 岁，其中男性411 例，女性288 例，年龄48.18±15.27 岁。并排除有下述情况的患者：孕妇、哺乳期妇女、甲状腺功能异常；充血性心力衰竭；酮症酸中毒；肝硬化；前列腺疾病；感染；肾功能急骤下降；营养不良，服用西咪替丁、雷尼替丁，甲氧苄胺嘧啶等影响血肌酐水平药物的。以K/DOQI 指南为分期标准：CKDI期46 例、CKDII期45 例、CKDIII期153 例、CKDIV期166 例、CKDV期289 例。病因为原发性或继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病，多囊肾，高血压肾小球动脉硬化，慢性肾小管间质病变。eGFR 估算方程简化MDRD方程：eGFR＝186×(Scr)－1.154×(年龄)－0.203×(0.742 女性)；Rule GFR＝66.8×(Cys C)－1.30；Macisaac GFR＝(84.6／Cys C)－3.2；Perkins GFR＝100／Cys C；Stevens-Cr GFR＝177.6×Cr－0.65×Cys C－0.57×(年龄)－0.20×(0.82 女性)；Stevens-age GFR＝127.7／CysC1.17×(年龄)－0.13×(0.91 女性)。检测方法：Scr 用碱性苦味酸法（美国雅培公司Aeroset2000 型全自动生化分析仪）检测；Cys C 采用颗粒增强胶乳投射比浊法。结果：CKD I期中，CysC的异常率8.70%显著高于Scr 的异常率0，差异有统计学意义（P＜0.05）。CKD 各个分期中，5 个CysC 方程所得eGFR 与简化MDRD 方程所得eGFR 的不全相同，差异有统计学意义（P＜0.01），用Dunnett-t 检验比较各期中CysC 方程结果与简化MDRD 方程结果的差异，发现第I，II，IV，V期中，Stevens-Cr 方程所得的eGFR 与简化MDRD 方程所得的eGFR 值之间的差异无统计学意义（P＞0.05），提示CysC-Cr 方程所得的结果与简化MDRD 方程结果的一致性较好。5 个CysC 方程的计算结果与简化MDRD 方程的结果之间总体上均呈现出有统计学意义的正相关（P＜0.01），其中CysC-Cr 方程的结果与简化MDRD 方程结果之间的相关系数最大。在各个CKD分期中对5 个CysC 方程结果与简化MDRD 方程结果之间的相关性分析显示，在各个分期中，CysC-Cr 方程所得结果与简化MDRD 方程结果之间均呈现出有统计学意义的正相关性（P＜0.05）。结论：Stevens-Cr 方程估算的GFR 与简化MDRD 方程估算的GFR 一致性最好，两者可以在临床上相互补充使用。

来源出版物：实用医学杂志, 2014, 30(3): 434-437

入选年份：2016

心理护理对慢性心力衰竭伴焦虑抑郁患者 治疗依从性和生存质量的影响

项颖卿，罗萍，章国良

摘要：目的：慢性心力衰竭是心脏器质性或功能性疾病损害心脏射血和充盈能力而引起的一组临床综合征。研究显示心衰患者存在不同程度的焦虑、抑郁心理障碍，并且与心功能分级呈正相关。目前，生物－心理－社会的医学模式，强调了心理因素在医疗中的重要地位。本研究通过对确诊的慢性心衰患者在常规综合护理的基础上加强心理护理的观察以探讨心理护理对心衰伴焦虑抑郁患者治疗依从性和生存质量的影响。方法：选择 2011年8月至2013年2月在南昌大学第一附属医院心内科住院确诊为慢性心衰伴焦虑抑郁患者218 例，其中男125 例，女93 例，年龄56～81 岁。参照美国心脏病协会心功能分级（NYHA）标准，其中Ⅱ级60 例，Ⅲ级93 例，Ⅳ级65 例。所有患者入院次日晨均采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行测评。随机分为对照组和心理护理组，每组109 例，两组患者的一般情况及量表评分等方面差异均无显著性。所有数据应用SPSS 13.0 统计软件进行分析。实验结果以均数±标准差表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。结果：两组治疗前SAS 和SDS 评分差异无统计学意义。两组患者经护理干预后SAS 和SDS 评分均有所下降；且与对照组相比，心理护理干预组患者SAS 和SDS 评分显著降低，差异有统计学意义。对照组和心理护理组治疗前生存质量评分无统计学差异。可以看出经护理干预后两组患者社会功能、心理功能、躯体功能、物质功能和生存质量总分均较干预前显著升高，且心理护理组效果比对照组好，两组比较有统计学差异。结论：研究表明焦虑抑郁等负面情绪对于心衰的发生、发展和预后起非常重要的作用，而心理治疗及护理对疾病的预防及治疗中的作用日益受到重视，它可以改变患者不良的心理因素，增强战胜疾病的信心心理护理已成为现代护理模式和护理程序中一项非常重要内容。为患者提供全面的健康服务评估，根据心衰患者的心理特点和病情等实际情况，制定个性化的切实可行的护理计划，科学严格地实施护理计划，用客观的方法评价护理效果，从而达到减轻患者经济和思想负担，提高治疗效果，降低再住院率，提高患者长期生存率。

来源出版物：实用医学杂志, 2014, 30(2): 307-308

入选年份：2016

慢性阻塞性肺疾病的危险因素与社区综合防治

冉丕鑫

摘要：目的：目前，对于慢性阻塞性肺疾病来说，社区人群对慢阻肺和吸烟危害知晓率普遍偏低，基层医务人员和卫生行政主管部门对慢阻肺危害性的认识不够深刻，同时，缺乏适合我国实际情况的综合防治模式和防治网络。基于此中严峻情况，加强针对慢阻肺患病因素的综合防治、建立完善的管理体系，对提高该病的防治水平和防治效果起着非常重要的作用。方法：通过深入调研国内外文献，结合作者的研究结果和实践体会，总结慢性阻塞性肺疾病的发展历史，分析慢性阻塞性肺疾病目前应用适应症及推广程度的局限性和原因，探讨慢性阻塞性肺疾病与现代医疗技术的关系及研究的争议热点，展望慢性阻塞性肺疾病的治疗应用前景和发展方向，理性对待新兴医疗技术慢性阻塞性肺疾病应用价值及风险，强调慢性阻塞性肺疾病社区综合防治的重要性。结果：提出了慢阻肺防治的“5P”模式，即预测性（predictive）、预防性（preventive）、早干预（presympto- matic）、个体化（personalized）、参与性（participatory）。预测性针对疾病的趋向，及早制定应对措施。参与性强调慢阻肺的防控需要社区基层的医生和公众的共同参与。增加慢阻肺患者在社区和基层医疗单位治疗和自我护理治疗的时间，建立规范的慢阻肺社区管理和综合防治体系对于提高慢阻肺防治水平、减轻疾病负担。结论：我国40 岁以上人群慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患病率为8.2%。在被诊断出的慢阻肺患者中仅有67.7%有咳嗽、咳痰、气急等症状，35.1%的慢阻肺患者曾经被诊断。慢阻肺患者中42%现仍吸烟，6%仍然接触职业粉尘，无临床症状的慢阻肺患者基本未曾就诊接受宣教和诊治，仅6.5%的慢阻肺患者进行过肺功能检查。了解总结慢性阻塞性肺疾病的危险因素，建立完善慢性阻塞性肺疾病的社区综合防治，有利于治疗工作中对于慢性阻塞性肺疾病的临床治疗和公卫防控。

来源出版物：实用医学杂志, 2014, 30(1): 4-5

入选年份：2016

参附注射液对心肺复苏后心肌功能障碍 猪转录因子T-bet 和GATA-3 表达的影响

顾伟，李春盛，殷文朋，等

摘要：目的：探讨参附注射液是否可以通过纠正调节性T 细胞特异性转录因子GATA-3 和T-bet 的表达失衡来减轻心肺复苏（CPR）后心肌功能障碍。方法：按照随机数字表法将30 只实验猪分为假手术组（6 只）和复苏组（24 只），复苏组再分为生理盐水组、肾上腺素组、参 附组3 组，每组8 只。采用心内膜电刺激法诱发心室纤颤（室颤）8 min 后进行2 min 的CPR，然后分别静脉推注20 mL 参附注射液1.0 mL/kg（参附组）、肾上腺素0.02 mg/kg（肾上腺素组）或生理盐水（生理盐水组）。各组分别于室颤前及自主循环恢复（ROSC）后0.5、2、6 h 取血，检测血流动力学及氧代谢指标；于ROSC 后24 h 处死存活动物取心肌，光镜和电镜下观察心肌病理改变，用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-4（IL-4）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和 γ-干扰素（IFN-γ）水平，用蛋白质免疫印迹试验（Western Blot）和实时荧光定量聚合酶链反应（RT-qPCR）分别检测转录因子GATA-3、T-bet 的蛋白及mRNA 表达水平。结 果：3 个复苏组均有6 只动物恢复自主循环；肾上腺素组和参附组CPR 时间、除颤次数、除颤能量均明显少于生理盐水组，ROSC 时间明显提前。与假手术组比较，生理盐水组左心室收缩功能、氧代谢指标明显下降；心肌细胞和心肌纤维均发生进行性坏死，线粒体结构消失；心肌细胞IL-4 明显下降，TNF-α、IFN-γ、IFN-γ/ⅠL-4〔反映辅助性T 细胞亚群1/2（Th1/Th2）〕均明显升高；GATA-3 蛋白和mRNA 表达明显下降，T-bet 蛋白和mRNA 表达明显升高。与生理盐水组比较，参附组心肌细胞超微结构损害轻微，ROSC 6 h 心率（HR）明显下降（次/min：90.33±3.79 比106.83±5.36），平均动脉压（MAP）、心排血量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）均明显升高〔MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）： 107.67±1.96 比86.83±1.85，CO（L/min）：2.47±0.08比2.09±0.04，DO2（mL/min）：364.31±4.21 比272.33±3.29，VO2（mL/min）：95.00±2.22 比82.50±2.28，P＜0.05〕；ROSC 24 h 时，心肌细胞IL-4 明显升高（ng/L：33.80±3.06 比16.15±1.34，P＜0.05），TNF-α、IFN-γ、IFN-γ/ⅠL-4 明显降低〔TNF-α（ng/L）：18.16±0.71 比 29.64±1.89，IFN-γ（ng/L）：373.75±18.36 比512.86±27.86，IFN-γ/ IL-4：16.15±1.34 比33.80±3.06，P＜0.05〕，T-bet 蛋白及mRNA 表达明显降低〔T-bet 蛋白（灰度值）：0.41±0.07 比0.59±0.11，T-bet mRNA（2－ΔΔCt）：4.37±0.21 比7.57±0.55，P＜0.05〕，GATA-3 蛋白及mRNA 表达明显升高〔GATA-3 蛋白（灰度值）：0.25±0.07 比0.16±0.07，GATA-3 mRNA（2－ΔΔCt）：0.63±0.07比0.34±0.05，P＜0.05〕。且参附组各指标改善程度亦明显优于肾上腺素组。结论：Th1/Th2 失衡导致的心肌免疫功能障碍参与了室颤复苏后心肌损伤过程。参附注射液可以通过调节心肌细胞转录因子GATA-3 和T-bet 的表达失衡，从而减轻心肌细胞损伤，改善心肌细胞免疫功能失调，发挥其对复苏后心肌功能障碍的保护作用。

来源出版物：中华危重病急救医学, 2015, 27(3): 190-196

入选年份：2016

无创通气用于肺性脑病患者疗效的Meta 分析

刘奇，陈荣昌，贾留群，等

摘要：目的：系统评价无创通气（NIV）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）等所致高碳酸血症性呼吸衰竭（呼衰）引起肺性脑病（HES）患者的疗效。方法：计算机检索美国国立医学图书馆PubMed、荷兰医学文摘EMBASE、Cochrane 临床试验数据库、中国期刊网全文数据库、万方数据库，从建库起至2015年1月 发表的有关NIV 与经典有创通气（CMV）用于HES 患者疗效比较的随机对照试验（RCT）及病例对照研究，采用严格技术评价项目（CASP）清单进行质量评价，提取病死率、气管插管率、机械通气持续时间、并发症发生率等资料，利用 RevMan 5.3 软件进行荟萃分析（Meta 分析）。结果：共纳入6 篇文献、225 例患者，NIV 组112 例，CMV 组113 例；Kelly-Matthay 昏迷评分均值为3 分。与CMV 组比较，NIV 组可明显降低患者病死率〔20.5%（23/112）比32.7%（37/113），相对危险度（RR）＝0.63，95%可信区间（95%CI）＝0.40～0.98，P＝0.04〕、气管插管率〔35.7%（40/112）比 100.0%（113/113），RR ＝0.38，95%CI ＝0.26 ～0.55，P ＜0.00001〕、机械通气相关并发症发生率〔26.2%（21/80）比50.6%（42/83），RR＝0.52，95%CI＝0.34～0.79，P＝0.002〕，缩短机械通气时间〔d：7.1 比16.2，加权均数差（SMD）＝-0.93，95%CI＝-1.39～-0.46，P＝0.00001〕。结论：在密切监测下NIV 可降低AECOPD 等所致高碳酸血症性呼衰引起HES 患者的总体住院病死率、气管插管率，减少机械通气相关并发症的发生。

来源出版物：中华危重病急救医学, 2016, 28(1): 57-62

入选年份：2016