从先后天之本探讨老年性精神疾病的病机及治则※

刘立瑾 王建军 郑浩涛 周流畅 庞喜乐 李 薇 柯金菊 虢周科，*

（1 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2 深圳市中医院脑病与心理病科，广东 深圳 518033）

随着社会的进步、医疗水平显著提高，人类平均寿命不断延长，老年人口比例逐渐增加。人口老龄化的发展，使老年性精神疾病的发病率不断上升，老年性精神疾病严重威胁着老年人的身体健康和生存质量，给患者、患者家属及社会带来了沉重的负担。

老年性精神疾病包括血管性痴呆与阿尔兹海默症患者伴随的精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）［1］，以及老年抑郁症等。在各种痴呆类型的各个时段，几乎所有的患者都伴有BPSD，BPSD的严重程度通常会随着疾病的发展而加重，同时也随着痴呆的加重与认知功能的损害而日趋严重［2-3］。冷漠、睡眠障碍、食欲改变以及异常的运动行为在血管性痴呆及阿尔兹海默症所伴随的 BPSD中更为常见［4］，而躁动与脱抑制则在额颞叶痴呆中更为普遍［5］。老年抑郁与年轻抑郁患者相比，在临床表现上存在许多不同之处，如伴发躯体症状、焦虑、精神运动迟滞的比例更高，执行功能、认知抑制及控制能力更差等［6］。

1 现代医学治疗

现有老年性精神疾病的治疗，主要有生物学治疗和心理治疗两种模式。生物学治疗包括药物治疗、光疗、电痉挛治疗等；心理治疗包括人际心理治疗、支持性心理治疗、心理音乐治疗、认知行为治疗等。对于 BPSD的治疗，尽管包括美国精神医学学会（APA）在内的很多权威机构均建议，将非药物干预作为BPSD的一线治疗手段，很多情况下，非药物干预并不能在临床管理及常规护理中得到实施，在没有其他更好选择的情况下，当前抗精神病药仍是治疗BPSD的首选，但抗精神病药治疗BPSD副作用大、死亡率高，疗效微弱［7］，从风险收益比的角度出发，抗精神病药不应作为一线治疗，而更应该用于一种保底手段；对于治疗老年抑郁，所使用的抗抑郁药种类与年轻患者基本一致，但考虑到老年人代谢速度较慢，在剂量上应加以调整，且老年患者较年轻患者更易产生副作用，尽管现代研究认为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及其他二代抗抑郁药物（SNRI、NaSSA、NDRI等） 为治疗老年抑郁的一线手段［6］，其产生的副作用、老年患者依从性差等问题同样不可忽视。在此背景之下，寻找治疗老年性精神疾病安全可行的办法成为当务之急。

2 中医病因病机

中医认为，老年性精神疾病属于老年郁病范畴。老年人在生理上具有四大特点，即五脏日衰，易感外邪，易生积滞和易伤七情［8］，因此老年病多因虚致实，虚实夹杂。年迈体弱，五脏日衰，其中以脾肾两脏之虚为主［9］，《医宗必读·脾为后天之本论》说：“故善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母”。肾为先天之本，肾中之阴阳为五脏阴阳之根本，肾屮精气对五脏的功能活动有推动作用，调补肾脏，润养真元，使气血阴阳达到平衡［10］。《素问·上古天真论》中有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以下，故能有子；七七天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子也”。“丈夫八岁肾气实，齿更发长；二八肾气盛……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。强调了肾气在人生发育过程屮的重要作用。随着年岁的增长，肾中所藏先天之精不足，为老年人患病的一个根本因素。脾为后天之本，李东垣《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生。”宋代医学家陈直认为：“脾胃者，五脏之宗也，四脏之气皆察于脾，故四时皆以胃气为本。”治疗主张“法重脾胃”，认为“高年之人，真气耗竭、五脏衰弱，全仰饮食以资气血”，认为调理脾胃是“养老之大要”［11］。而先后天之本之虚，又易导致痰浊瘀血之实，因而发为郁病。脾气虚弱，水谷精微运化失常，聚而成痰；肾阳不足，水湿可上泛成痰，命门火衰，脾土失之温煦，水湿不化而生痰。老年人脾肾不足，则脾失运化，肾失气化，影响水液运化、输布、吸收、排泄各个环节，致痰湿内生，故在老年病中，多有痰浊之象［11］。痰浊之邪粘滞难祛，极易阻碍气机，使气机升降不畅，气为血之帅，气滞则血运不行，久而导致瘀血内停。现代医学研究也表明，瘀血与痰浊在微循环、血液流变学、血液生化及自由基等方面的病理表现极为相似，因而许多学者认为“痰瘀同源”［12］。痰浊与瘀血两邪互为因果，相互影响，瘀血阻滞气机，气不行津，津停为痰；痰浊阻滞气机，气不行血，血停为瘀。痰浊瘀血两邪互结，则会进一步加重气滞，使得气机不畅，肝气不舒，无以条达，则发为郁病。

3 中医治则及临证应用

老年精神性疾病的主要病机为脾肾亏虚，痰瘀阻络。补肾健脾，活血化痰为治疗老年性精神疾病的大法。临床上运用此法治疗老年性精神疾病也取得了一些成效。杨华等［13］将60例 AD患者纳入观察，疗程为 4周，均服用活血化痰的通窍活血汤加减（桃仁12 g，红花9 g，赤芍 12 g，川芎 9 g，麝香 0.5 g，制胆南星 12 g，石菖蒲 12 g，炒白术 12 g，陈皮9 g等），治疗前后用痴呆行为量表（BEHAVE-AD）评定精神行为症状，严重障碍量表（SIB） 判定患者认知功能，日常生活能力量表（ADL）判定患者日常生活能力，结果表明运用活血化痰法能有效治疗老年性痴呆办法的精神行为症状，且安全性好；曹琳等［14］将72例中风后抑郁的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组口服解郁通络颗粒，对照组口服黛力新，结果表明活血化瘀，祛痰开窍的解郁通络颗粒治疗痰瘀阻络的中风后抑郁有显著的疗效；孔繁鑫等［15］将125例卒中后抑郁持续疼痛患者简单随机分为2组，对照组 60例使用文拉法辛，治疗组 65例使用补肾健脾，活血化痰的脑髓康方（黄芪30 g，葛根20 g，女贞子 15 g，天麻 10 g，川芎 10 g， 丹参 20 g等） 与脑心通胶囊联合度洛西汀治疗卒中后抑郁，疗效满意，无严重不良反应，值得推广。

4 结语

由此可见，临床上运用补肾健脾，活血化痰为基础疗法治疗血管性痴呆与老年痴呆患者伴随 BPSD，以及老年抑郁等老年性精神疾病取得的疗效显著，可进一步证实老年性精神疾病总的基本病机在于脾肾亏虚，痰瘀内阻。运用补肾健脾，活血化痰法治疗各种老年性精神疾病值得推广运用。