孙伟教授治疗老年性尿路感染经验

刘 琼 李 蔚 刘利华

（南京中医药大学附属医院肾内科，江苏 南京 210029）

尿路感染是指病原体在机体内尿路中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路感染性疾病［1］。细菌是最多见的病原体，真菌、病毒、寄生虫等也可引起感染。本病好发于女性，10%～20%的妇女在一生中都得过尿路感染，尤其是婚育期妇女。但无论是女性还是男性，进入老年期后，患尿路感染的机会均会增加。尿路感染是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染，且发生率随年龄增大而升高［2］。导师孙伟教授从事中西医结合肾病工作 30余载，针对老年人尿路感染采取益肾健脾清利大法辨证治疗，在改善症状、减少复发方面疗效显著，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 老年人尿路感染特点

老年人尿路感染临床症状不典型，没有典型的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有些以发热为起始症状，容易误诊或漏诊，导致病程延长而发展成慢性。老年人尿路感染发病率明显升高，考虑与老年人尿路感染的诱发因素相关，如膀胱防御机制减弱、神经源性膀胱、尿路梗阻、留置尿管或泌尿系器械检查、糖尿病等等。同时，老年人一旦患有尿路感染，往往缠绵不去，不易治愈，严重者还可引起败血症、肾功能衰竭、尿毒症等严重后果。

2 中医对本病的认识

2.1 病因病机 尿路感染属于中医学“淋证”范畴，淋证始见于《内经》，《金匮要略》曰：“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。”关于淋证的病因，《诸病源候论·淋病诸侯》载：“若饮食不节，喜怒失常，虚实不固，脏腑不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则小便涩，数而且涩，则淋沥不宣。”因此，淋证发病主要因“肾虚而膀胱热也”，本病的病位在肾与膀胱，与肝、脾、肺有关，其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。《证治准绳》曰：“淋病必由热盛生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”故湿热下注贯穿疾病始终。病初多为邪实之证，久病则由实转虚或为虚实夹杂的证候。若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，常见阴虚夹湿热、气虚夹水湿等证型。

2.2 辨证分型 孙师从医30余年，根据临床表现特点将老年人尿路感染分成以下常见证型。（1）气阴两虚：常见尿频急或有涩痛，滴沥不尽，小腹不适，遇劳加重，腰膝酸软，神疲乏力，口干，舌淡苔薄，脉沉细；（2）脾肾阳虚：常见尿频急，欲出不尽，夜尿较多，小便清长，畏寒肢冷，腰膝冷痛，小腹凉，便溏，舌淡苔薄白，脉沉细或细弱；（3） 肝肾阴虚：常见尿频而短涩，灼热或有刺痛，腰膝酸软，两目干涩，五心烦热，或有便秘，舌红苔少，脉细数；（4）湿热下注：常见尿频数短涩，灼热或有刺痛，少腹拘急胀痛或腰痛，或有发热、纳呆，舌红苔黄腻，脉数或滑或濡；（5）瘀血阻络：朱丹溪曰“血受湿热，久必凝浊”，淋证日久，迁延不愈则易出现血行不畅，凝滞阻络，常见淋证病久，面色晦暗，尿频涩滞，血尿，腰部刺痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细或涩。

3 中医治疗本病经验

3.1 急则治标 缓则治本 关于淋证的治疗历代医家主张清热利湿通淋，《丹溪治法·心要》曰：“淋有五，皆属热，解热利小便为主……”。孙师在临床工作中发现多数尿路感染患者尤其是老年患者，在临床表现上多有气虚、阴虚、阳虚或气阴两虚的症状，故治疗不能一味清热解毒，明代张景岳亦指出：“热者宜清，涩者宜利，下陷宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。“切不可因小便黄赤，一概皆从火治”。《医学正传·淋闭》曰：“肾虚极而淋者，当补肾精而利小便，不可独用利水药。”因此孙师在治疗老年尿路感染患者遵中医“急则治标，缓则治本”的治疗原则，在尿路感染缓解期注重扶正祛邪，固本培元，根据患者临床表现予以补气、滋阴、温阳等治疗。在治疗过程中，老年患者尿路感染急性期表现多以邪实为主，多选用：瞿麦、萹蓄、蒲公英、车前草、石韦、泽兰、泽泻、白花蛇舌草、金银花、紫花地丁等清热利湿之品，治疗时不可苦寒、清利太过，以免重伤肾气；而在慢性期则以正虚表现为主，但多有余邪稽留，治疗时不可一味进补，以免碍邪，须佐以祛邪之品，标本兼顾。

3.2 补肾益精充养先天 老年人易发生尿路感染主要原因是全身及局部免疫功能下降，尿路感染存在复发率高及反复感染的特点，《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。肾为先天之本，肾主藏精，肾中的元阴元阳具有促进人体生长发育，温煦濡养全身脏腑、经络等组织，保证脏腑功能协调，肾精充盈，则机体能保持正常的生理活动，若肾精亏虚，正气不固，则易感邪气，因此治疗时需注意补肾益精，顾护正气，现代研究表明肾虚会导致不同程度的神经、内分泌、免疫系统功能紊乱，一般认为肾虚是淋证发病的病理基础，亦是防治上的关键［3］。孙师在治疗尿路感染时常采用平补肾气法，临床常选用黄芪、黄精、生地黄、枸杞子、淮山药、杜仲、山萸肉、桑寄生、金樱子等，其中黄芪为孙师常用药物，《本草纲目》中云：“黄芪为补药之长”。孙师认为黄芪既能通过补中益气来补肾，又能益元气而补三焦。在临床应用时配伍理气药如陈皮，补气而不壅滞，补中有疏。

3.3 补中益气培补后天 《内经》云：“中气不足，溲便为之变”，《医宗金鉴》说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则水谷精微不化，脾失健运，胃失受纳，精微不化，水液失约，致三焦水液运化异常，膀胱气化失司，且五脏之伤，穷必极肾，导致脾肾俱虚，水液失约。故治疗淋证应培土补肾，健脾补肾，顾护脾胃，临床常用四君子汤加减来调补脾胃，药如炒白术、潞党参、太子参、茯苓、淮山药、沙参、麦冬等。

3.4 清热解毒利湿通淋 淋证《证治准绳》曰：“淋病必由热盛生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”老年人尿路感染急性发作期表现为尿频、尿急、小便短涩、灼热刺痛，苔黄，脉数等，为湿热下注证，治疗应清热解毒，利湿通淋，现代研究表明清热利湿汤治疗慢性尿路感染具有清热解毒、利湿通淋、补肾益虚、活血化瘀的功效，对治疗慢性尿路感染疗效确切，在杀灭病菌、抑制细菌黏附、提高机体免疫功能等方面具有较好的作用［4］。孙师在老年人尿路感染急性期常用黄芩、瞿麦、黄柏、萹蓄、石韦、泽泻、蒲公英、车前子、土茯苓等清热解毒药，清热而不峻猛，解毒而不伤阴损气，中病即止。有研究表明车前子、黄柏、瞿麦、蒲公英等中药具有抗菌抑菌作用，对尿路感染有较好疗效，有利于毒素及病菌排出体外，可以抑制细菌生长繁殖［5］。

4 经典医案

2017年7月28日，刘某，76岁，既往慢性膀胱炎病史2年、左肾切除术病史10余年，主诉：尿频、尿急、尿不尽反复发作2年，加重半月。患者诉2年前来尿频尿急尿痛，外院查尿常规示白细胞3+，膀胱镜检查示慢性膀胱炎，诊断为“慢性膀胱炎”，予以抗生素等药物间断治疗，尿痛症状缓解，仍有尿频、尿不尽感，近半月感尿频、尿急症状加重，解尿不畅，小腹坠胀，得矢气则舒，肛门坠胀，大便稀溏，不发热，口干，纳可，寐安，舌暗有瘀点，苔薄少津，脉弦。查尿常规：白细胞+，余 （-）。

方药组成：生黄芪20 g，太子参15 g，炒白术15 g，赤白芍 15 g，老苏梗 12 g，青防风 15 g，广木香 10 g，台乌药 15 g，制黄精 15 g，肥玉竹 15 g，生甘草 4 g，炙乌梅 12 g，醋柴胡 10 g，石韦 20 g，土茯苓 30 g，金樱子 15 g，厚杜仲 20 g，菟丝子 15 g，益母草 30 g，猪苓15 g。14剂，每日1剂，水煎服。嘱平素服用鲜金桔果泡水

2017年8月22日二诊：患者一直服药，尿频尿急症状改善，小腹胀感缓解，大便尚调，纳可，寐安，舌淡胖，苔薄腻，脉细弦。

原方去肥玉竹、金樱子，加淡干姜 6 g，青陈皮各10 g，粉葛根 15 g。14剂，每日1剂，水煎服。后患者坚持服药，随诊半年，诸症平。

按语：该患者年老体弱，淋证日久不愈致脾肾气虚，脾虚中气不足，气虚下陷，则见尿频尿急，大便稀溏；脾失健运，则气化失司，故出现小腹胀，得矢气则舒；肾与膀胱相表里，肾虚则直接影响膀胱气化功能，出现尿频尿急尿不尽。病属本虚标实之证，病位在肾、脾、膀胱，辨证为脾肾气阴两虚、湿热下注膀胱，采用益肾健脾清利大法，治疗以补脾益肾为主，兼清热理气，遵标本兼顾的原则，以扶正为本，补益先后天之气，调补脾肾，兼以清热祛邪。该方以补益先天肾中精气，黄芪、太子参补脾气，益肾气，炒白术健脾利水，杜仲、菟丝子补肾精、强筋骨，黄精、玉竹、赤芍、白芍滋补肾阴，使肾之气阴始坚，下元得固，方可驱邪；乌梅、金樱子取其收涩之意，固精止泻，同时，补气不忘行气，补中有理，补中有清，加台乌药、益母草、苏梗、木香、柴胡行气活血，调畅气机，猪苓、石韦、土茯苓、防风清热利湿、利尿通淋，使补益同时而不滋腻恋邪，诸药合用，共奏益肾健脾，清热通淋之功。

5 预防调护

治疗老年性尿路感染，一般疗程较长，故治疗强调守方的重要性，在治疗有效的情况下，遵效不更方的原则，长程服用中药，巩固治疗3月甚至更长，防止复发。同时注意清淡饮食，忌食辛辣刺激，保持心情舒畅，勤饮水，多排尿，每日饮水量在2000 mL左右，不可憋尿，保持良好卫生习惯，对于留置导尿的患者，尽量缩短留置导尿的时间，减少尿路感染的发生。