消渴病肾病同病异治验案※

李雅坤 高颜华 王万庆

（河北省保定市中医院糖尿病科，河北 保定 071000）

“同病异治”，是指同一病证，可因地、因人、因时的不同，或由于病情的发展，病机的变化，病型的各异，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治疗方法［1］。同病异治是中医辨证论治的重要运用原则之一［2］。古代医家曾多次提到同病异治，同病异治法最早见于《内经》。《素问·五常政大论》“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”《素问·病能论》“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而写之。此所谓同病异治也。”临床诊治过程中，在整体观念、辨证论治的运用下，将同病异治的原则付诸予临床实践过程中，取得满意的治疗效果。现整理李丽萍老师病案如下。

案1胡某，女，80岁，糖尿病肾病患者。2018年3月13日初诊：神疲乏力、少气懒言、纳呆、大便干。舌质暗、苔腻微黄、脉弦细。空腹血糖10.12 mmol/L；尿素氮 11.50 mmol/L；肌酐 206.4 μmol/L。西医诊断：2型糖尿病、肾病Ⅴ期。中医诊断：消渴病、肾病、气阴虚瘀浊热证。治予益气补肾、化瘀通络、清热降浊。拟方：黄芪30 g，丹参30 g，炒大黄10 g，熟地黄30 g，山萸肉30 g，茯苓10 g，党参10 g，生白术15 g，生薏米30 g，苍术 10 g，怀牛膝15 g，黄柏 10 g，黄芩 10 g，陈皮 10 g，当归 15 g，砂仁 5 g，芡实 30 g，金樱子 30 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

2018年3月27日二诊：药后乏力稍减轻、情志不畅、善太息、纳差、大便干。舌质暗、苔腻微黄，脉弦细。复查尿素氮 11.83 mmol/L；肌酐 230 μmol/L。追溯病史，患者儿子近日患重病，情志不畅，遂病情加重，故加用疏肝解郁之品，调方柴胡10 g，白芍15 g，黄芪30 g，丹参 30 g，炒大黄 10 g，当归 15 g，茯神 15 g，白术 15 g，牡丹皮 10 g，炒栀子 10 g，黄芩 10 g，苍术 10 g，陈皮 10 g，蒲公英 15 g，生麦芽 30 g，合欢皮 15 g，益母草30 g，车前子15 g（包）。14剂。水煎服，日1剂，分2次口服。

2018年4月17日三诊：乏力明显好转，心情较前愉悦，纳可、大便调。空腹血糖 7.67 mmol/L；尿素氮9.49 mmol/L；肌酐 155.4 μmol/L。治疗有效，暂不更方。后患者多次复诊，方药随证加减，临床随访观察中。

按语： “肝肾同源”理论源于 《内经》，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”。肝血滋养肾精，肾精化髓以生肝血，此为肾肝的精血互化。肾虚则生肝血无源，肝气郁结，肝血受损不能滋养肾精。 《难经·七十五难》云：“子能令母实，母能令子虚”。肾为肝之母，母病及子，肾虚不能滋养肝木，则肝肾精血不足。肝为肾之子，子病及母，情志不遂，肝气郁结，子盗母气，从而导致肾精亏虚，肝肾同病，故本病需肝肾同治，收效甚佳。

案2患者马某，男，63岁。2018年2月26日初诊：口干、口粘，腰疼、乏力，双下肢中度水肿，精神可、纳差、大便粘腻不爽，寐安。舌暗红、舌体胖大、苔黄腻，脉弦滑。既往高血压病史20年，糖尿病史20年，糖尿病肾病1年。尿素氮10.85 mmol/L；肌酐189.20 μmol/L；尿酸547 mmol/L；空腹血糖10.3 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病、肾病Ⅴ期、高尿酸血症。中医诊断：消渴病肾病、气阴虚瘀浊热证。治予益气补肾、化瘀通络、清热降浊利水。拟方：黄芪60 g，丹参30 g，当归 15 g，大黄10 g，熟地 30 g，陈皮 10 g，白豆蔻 15 g，山萸肉30 g，枳实15 g，生白术30 g，苍术15 g，怀牛膝15 g，生薏米30 g，车前子 15 g（包），党参 10 g，茯苓 10 g，黄芩10 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

2018年3月13日二诊：口粘、大便粘腻症状好转不明显，双下肢水肿减轻，乏力、腰疼无好转，舌暗红、舌体胖大、苔黄腻，脉弦滑。尿素氮9.54 mmol/L；肌酐159.10 μmol/L；尿酸 535 mmol/L。又拟方：黄芪 30 g，丹参30 g，当归15 g，大黄10 g，熟地黄30 g，陈皮10 g，白豆蔻15 g，山萸肉 30 g，枳实 15 g，生白术 30 g，苍术 15 g，怀牛膝 15 g，生薏米 30 g，车前子 15 g（包），党参 10 g，茯苓 10 g，黄芩 10 g，杏仁 10 g，土茯苓30 g，威灵仙15 g。患者二诊湿热之象不减，追问患者既往曾长时间服用大量黄芪，暂减黄芪，加杏仁、土茯苓、威灵仙，清热利湿。三诊诸症仍好转不明显，停用黄芪，后患者多次复诊，症状逐渐好转，方药随证加减。

2018年5月7日六诊：口不粘，乏力好转，未诉腰痛，双下肢轻度水肿、便调。尿素氮10.27 mmol/L；肌酐137.4 μmol/L；尿酸 512 mmol/L；空腹血糖 6.73 mmol/L。临床随访观察中。

按语：糖尿病的基本病机为气阴两虚，糖尿病肾病是由于糖尿病日久不愈，耗伤气血，气虚无力运血，血行迟缓，阴虚津亏液少，血液黏稠不畅，阻于肾络而发病［3］。故治则以益气活血为主。黄芪性味甘，微温，具有补气升阳，固表止汗，生肌托疮，利水消肿等功效。方中多重用黄芪大补元气，使气旺以促血行，祛瘀血而不伤正，此患者兼夹湿热偏重，长期大剂量应用黄芪后，湿热之证消除不明显，病症无好转，去黄芪，湿热之证渐除，收效明显。

两病案均属于消渴病肾病的范畴，基本病机为本虚标实，本虚为气阴两虚；标实多为痰凝、血瘀、湿阻、浊毒内生等。高彦彬［4］认为，糖尿病肾病是糖尿病迁延日久，久病入络所致，发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚，病情迁延阴损及阳，伤及脾肾。病变晚期，肾体劳损、浊毒内停、肾阳衰败、或见气血亏虚，五脏俱损。活血化瘀法是根据《素问·至真要大论》：“疏其气，令其条达，而致和平”和《素问·阴阳应象论》：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚掣引之。”等理论发展而来，近年来已逐渐成为治疗肾脏病的重要方法之一，并处于深入发展和完善之中［5］。故治予益气补肾，活血降浊为大法。案1：患者本次病情加重源于情志刺激，肝气不舒，肝气郁结，因肝肾同源，子病及母，肝肾互损，故治疗在益气补肾，活血降浊的基础上加用疏肝理气之品，不适症状渐缓解，病情逐渐好转。案2：现代药理学研究认为，黄芪具有利尿消肿，改善脂肪、蛋白质和糖代谢，有减少糖尿病肾病尿蛋白的排泄作用，能改善糖尿病患者的高脂血症和调节机体免疫功能，减轻氧自由基损伤，改善血液流变学异常变化，抑制炎症因子，减少纤维生成等作用，从而能延缓慢性肾功能衰竭的发展进程［6］；但本患者证兼有湿热，而且较重，黄芪有补气升阳之功，长期大剂量应用黄芪后，至湿热难除，先减少黄芪用量，后暂停黄芪，湿热渐除，口粘、水肿、纳差症状逐渐好转，收效明显。两个病案根据患者的病史、症状、体征，舌苔、脉象，诊断为消渴病、肾病、气阴虚瘀浊热证。其病因相同，兼夹证不同，治则有差异，但均获得明显效果。同病异治是辨证论治的重要治则，在临床实践过程中，根据疾病不同的临床症状、兼证表现及发病原因，判断其病机证型各不相同，故而采用不同的治疗方法，均收到满意的效果。