不完全肠梗阻（肠结病）的中医理论探源※

李智慧李钰慧蔡春江

（1 解放军第一四八医院检验科，山东 淄博 255300；2 河北省人民医院中医科，河北 石家庄 050000）

在现代医学的概念中，不完全性肠梗阻［1］是指肠腔内容物可部分通过梗阻点，因此在腹部 X片上显示梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体。不全性肠梗阻可由于多种病因引起，如腹部手术，进食异常，消化道肿瘤以及不良的生活习惯等。其主要临床表现为腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、便秘、腹泻、肠型蠕动波及肠鸣音亢进等。现代医学治疗方法包括禁食、胃肠减压、补充液体及纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、镇静、止痛、解痉药物、抗感染、营养支持等对症治疗。

不完全肠梗阻中医属于“腹痛”“胃痛”“肠结病”的范畴。由于病人的体质不同，有的表现为便秘，有的则表现为便下浠水。便秘较为常见，但也有部分患者存在腹泻症状，鉴别诊断即为关键。查体食腹部可见胃肠蠕动波或肠型、肠鸣音亢进的临床表现，结合实验室检查及腹部立位平片可确诊。中医结合患者舌苔脉象，可鉴别肠结病的证型及寒热。

所以对不完全肠梗阻病因及病机的正确判断是疾病治愈的关键。

1 分类

从古人对便秘的论述过程中，用两个词可以概括其发病原因，即“阳结”和“阴结”。通过仔细推敲及反复思考，本人认为，对“阳结”和“阴结”的论述可以与中医概念“热结旁流”和“寒结旁流”相对应，这也是对现代疾病不完全肠梗阻的发病原因的形象概括。

1.1 阳结-热结旁流-不完全肠梗阻-治疗 《兰室秘藏·大便燥结门》［2］首先提出“阳结”一词，提出因胃肠实热燥火所致的便秘。《景岳全书》［3］：“阳结证必因邪火有余，以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏。凡因暴病，或以年壮气实之人方有此证”。“亦有以风秘、气实秘、热秘等为阳结。”《金匮翼·便秘统论》［4］：“实闭热闭即阳结”。 《医学心悟·大便不通》［5］：“热闭者，口燥唇焦、舌胎黄、小便赤、喜冷恶热，此名阳结。”

以上指出阳结是由于胃肠实热燥火所导致的，便秘分型中的风秘、气实秘、热秘等均属于阳结的范畴。

思考后，自觉“阳结”与“热结旁流”是一致的概念。所谓热结旁流是阳明热盛，燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎旁流下所致，此属于阳明腑实证，症见下利清水，色纯青。其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。这也是对不完全肠梗阻“阳结型”的具体概括，所以在治疗过程中，亦应参考阳明腑实证“热结旁流”的治法，药用大承气汤，随症加减。

1.2 阴结-寒结旁流-不完全肠梗阻-治疗 《兰室秘藏·大便燥结门》［2］首先提出“阴结”一词，提出因胃肠阴寒凝结，或精血亏耗大肠干燥所致的便秘。《证治汇补·秘结》［6］云：“阴结者，阴寒固结肠胃，血气凝滞而秘结也。外症不渴不食，肢冷身凉，大便硬闭，脉沉而迟，宜四物合附子汤，如久不大便而脉反微涩者，黄芪建中汤”。《景岳全书·秘结》［3］曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”。

以上关于“阴结”的记载，均指出其是由于阳虚或寒凝或精血不足所导致便秘，并提出了实寒与虚寒的不同治法。

思考后，自觉“阴结”与“热结旁流”是相反的概念，遂提出“寒结旁流”一词。

所谓寒结旁流，相对于热结旁流而言，是指阴寒之邪凝结与胃肠道而引起的气血凝滞不通而导致便秘发生的病证。乃宿便凝结于里，胃肠寒凝，动力不足，欲排不能，逼迫津液从宿便旁流下或津液凝滞于胃肠所致。此证属于阳明寒证，阴寒内盛或阳气不足，寒邪凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，宿便内积，而导致便秘的发生，同时宿便逼迫津液从其旁流下所致。症见便秘，时泄清水，其气不臭，脐腹疼痛，得热痛稍缓，按之坚硬有块，舌苔白腻，脉弦紧。这也是对不完全肠梗阻“阴结型”的具体概括。对于“寒结旁流”型肠结病的治法亦分为实寒和虚寒进行分别论治。实寒者，“寒者热之”，症见大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。治宜温里散寒，通便导滞，主方为大黄附子汤加减，方中附子温毕散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。

虚寒者，“益其火则阴凝自化”，症见大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色 白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟；治宜温阳散寒，润肠通便，主方为济川煎加减，方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。可加肉桂以增温阳之力。若老人虚冷型肠梗阻，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。

2 典型医案

李某，女，42岁，主因腹胀便秘5年，加重半月于我处就诊。现状：腹胀、大便困难，4～5日行1次，便稀水、怕冷。舌质暗红、苔白腻、脉沉细。立位腹平片提示：不完全肠梗阻。诊断为肠结，脾阳虚证。治法为温阳散寒，润肠通便，主方为济川煎加减，处方如下：肉苁蓉 12 g，牛膝 12 g，当归 12 g，升麻 12 g，泽泻12 g，肉桂 12 g，枳实 15 g，枳壳 15 g，焦槟榔 15 g，厚朴 12 g，草果 9 g，桃仁 15 g，杏仁 15 g，紫菀 15 g，桔梗9 g，皂角 5 g，蚕砂 9 g。水煎服，每日 1剂，共7剂。用本方取渣煎汤，同时灌肠应用。上方加减，14剂，症状明显缓解，查立位腹平片气液平面消失。

按语：方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气；肉桂以增温阳之力；枳壳、桔梗开宣肺气，腑气则赖以肺气的宣降得以通畅；草果、槟榔、厚朴祛除湿邪；桃仁富有丰厚的油脂，滑肠润燥；杏仁质润多脂，润肠通便；蚕沙以升清为主，皂角以降浊为要，二药合用，一升一降，升降协和，清升浊降，消胀软便；重用紫苑，亦可润肠通便。诸药理气化湿，通便导滞，可使患者肠道通畅，大便速解。

当代著名医家岳美中老先生指出：“用药宜动静结合”；故治疗肠结病宜动静结合。静属阴，动属阳；中医中有关阴阳关系的论述有：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”“阳生则阴长，阴得阳则化”。这都说明了动静结合治疗便秘的必要性。

静药一般具有补益作用，如党参、黄芪、白术、山药、熟地黄等，可用于病后体虚及阴阳气血不足等产生的虚证肠结病；动药有调理气血作用，如川芎、枳实、当归、柴胡、陈皮、香附等，用于治疗寒积、气郁等实证肠结病。但静药易产生壅滞，而动药易伤正损气，只有动静结合，才能使补而不滞，祛邪而不伤正。古人用方，补剂必加疏药，补而不滞；通剂必加敛药，散中有收。从侧面说明动静结合治疗便秘的必要性；阴静制阳，阳动促阴。

动药中如大黄、番泻叶、芦荟、何首乌、虎杖等含有蒽醌甙类的泻药，不宜长期使用，可以造成继发性便秘及结肠黑变病。静药中蜂蜜、火麻仁、郁李仁等适用于年老体弱者，但也不宜长期服用，其中含有糖分和油脂成分，容易对人的血糖、血脂产生一定的影响。

此外，灌肠也是治疗肠结病过程中非常重要的方法之一，相对于内服中药来说，属于治疗过程中的“动法”。中医传统的蜜煎导法和现代由大黄等中药组成的灌肠方也是一对动静组合。蜂蜜属静药，大黄属动药，这两种灌肠方式在临床治疗便秘过程中均有较好效果。

3 思考

以上只是本人在读经典过程中的一点思考，肯定有不成熟之处。但这种方式是与中医“读经典，做临床”的观点是一致的。

无论是“热结旁流”还是“寒结旁流”，都为我们认识和治疗不完全肠梗阻提供了一定的理论依据，至于“寒结旁流”理论是否有科学性和值得推广之处，还有待进一步的论证。