根因分析预防头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件的效果

朱云霞，黄 静，谢淑萍，陈锃丽

(浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022)

头颈肿瘤是世界范围内第六大恶性肿瘤，放疗是头颈部肿瘤最常用的治疗手段之一[1]。由于头颈肿瘤解剖位置特殊，与患者消化系统密切相关，因此肿瘤本身的因素以及治疗带来的急性和晚期毒性反应等均极易造成患者营养不良[2]。为保证营养供给及保持胃肠道的正常功能，提高放疗耐受性和敏感性，鼻饲置管是最常用的肠内营养管饲途径。但由于鼻、咽、喉的解剖原因及患者的疾病因素，经鼻盲探插入的鼻饲管易误经声门裂进入下呼吸道，导致意外事件的发生。根因分析(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同仁从错误中反思学习及分享经验，从而促进流程改善、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[3]。我院头颈放疗科自2017年1月开始采用RCA法分析头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件发生的近端原因和根本原因，制订具体的改进计划，并对改进效果进行追踪，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1-12月期间头颈放疗科床边鼻饲置管患者33例，其中男29例、女4例；年龄50～76岁，平均(65.5±2.8)岁；鼻咽癌11例、扁桃体癌4例、下咽癌4例、喉癌9例、脑瘤5例；鼻饲管置入下呼吸道共计3例，其中喉癌微创手术患者1例，喉癌气切术后患者2例。3例患者插管过程中及插管后无明显呛咳，经腹部平片定位显示鼻饲管置入肺实质，立即遵医嘱予以拔除导管。选取2017年1-12月期间头颈放疗科床边鼻饲置管患者42例作为观察组，其中男36例、女6例；年龄48～73岁，平均(64.3±3.2)岁；鼻咽癌15例、扁桃体癌5例、下咽癌6例、喉癌8例、脑瘤8例。2组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 组建科室根因分析小组 护士长1名任组长，组员为责任组长2名、责任护士2名、放疗科和外科主治医生各1名，各成员均进行根因分析知识培训。对2016年科室发生的3起鼻饲置管意外事件尽量还原每个事件的起始经过及具体细节，要求当事人按“5W1H”，即“who、when、what、where、why、how”详细说明，24h 内填写护理不良事件报告单，用文字描述整个事件的过程。护士长报告科护士长和护理部，小组成员运用“头脑风暴法”结合临床实际，逐一进行原因分析。

1.2.2 找出近端原因并确定根本原因 首先根据异常事件决策树：从“刻意伤害检视、能力检视、外部检视、情景检视”4个方面检视，认为该意外事件属于系统的问题，需要根因性分析。其次依据严重度评估准则(severity assessment code，SAC)程度判断该意外事件为轻度。从而进入RCA事件调查的流程，通过时间序列表对事件进行分解、补充，提出正确做法和失误问题；因果图分析将事件发生过程、失误与可能原因按照标准符号整合呈现；名目团体法和差异分析细致比较流程中的差异；而后运用Asking“Whys”(原因树)和鱼骨图分析确定头颈肿瘤放疗患者床边鼻饲置管置入下呼吸道的根本原因为以下几点，(1) 管理因素。盲插和胃镜下置管的适应症不清晰，缺乏对高危因素评估的强化和监督，培训教育存在不足；(2)设备因素。不同型号、材质鼻饲管操作与普通鼻饲操作关键点存在不一致；(3)制度因素。鼻饲管置入下呼吸道的风险防范与应对有欠缺；(4) 人员因素。责任护士对患者病情欠了解，医护之间缺乏有效沟通。

1.3 制订预防策略

1.3.1 床边鼻饲置管适应症的风险评估 在外科和放疗科医生的共同协助下，查阅文献、手术图谱等资料，制定病房内护士盲插置管的适应症：鼻咽恶性肿瘤未侵犯后组颅神经者；下咽癌、喉癌未行手术患者；颅内恶性肿瘤患者；其他不影响吞咽动作患者和咳嗽反射明显患者。对于口腔、颌面、下咽癌术后或者喉癌术后局部结构改变、会厌功能受损携带喉套管患者、术后吻合口过小患者、不能形成有效吞咽动作患者(如鼻咽恶性肿瘤侵犯后组颅神经者)、长期呛咳及有胃肠道溃疡出血等情况的患者，与医生做好沟通，行胃镜下置管，以提高置管成功率。

1.3.2 鼻饲营养管操作流程关键点质量控制 对问题进行循证后，建立标准化操作流程。操作前评估患者的意识状态、心理需求、营养状况和合作程度，以及是否有鼻腔疾患等。采用“握笔式”握住鼻饲管从一侧鼻孔轻轻插入，当鼻饲管从鼻孔插入到鼻后孔时，即用左手拇指固定鼻饲管沿鼻腔内壁插管[4]，在插至10～15cm时，将患者头部托起、下颌靠近胸骨柄，导管进入食道后继续插管至预定长度。选择合适的鼻饲营养管，聚氨酯材料的鼻胃管质软，管径细，管腔粗，对黏膜的损伤小。美国Corpark胃肠营养管和复尔凯鼻胃管内均有不锈钢引导钢丝，不透X射线，置入前石蜡油润滑导管，轻轻旋转导丝，生理盐水10ml冲洗导管，以便于置管后导丝抽出，提高置管成功率。鼻胃管置入后，保留置管导丝，行X线摄片定位代替抽胃液[5]，确认鼻胃管在位后拔除引导导丝，妥善固定，放置管路标识并记录置入长度。

1.3.3 鼻饲床边置管的风险防范 鼻饲置管操作技术风险防范包括插管困难、鼻咽食管黏膜损伤和出血、鼻饲管置入下呼吸道等。依据文献资料提出鼻饲管置入下呼吸道风险防范：操作前了解患者病史，评估病房内盲插置管的适应症与禁忌症。操作中方法正确，严格按规范插入胃管，并进行逐步检查。患者插管过程中咳嗽明显，出现呼吸困难、发绀等现象，表明鼻胃管误入气管；或间断出现轻微咳嗽，可不出现呼吸困难或发绀，但插入深度不同(35～46cm后难再深入)，抽吸只能抽出少量液体，留置胃管后患者不愿讲话或声嘶、失声，移动所置留的胃管时患者较为痛苦[ 6]，同样需考虑鼻胃管置入下呼吸道。插入胃管后应做好验对程序，确认插入长度、患者无痛苦表情、无声嘶失声等方可。注意插管时体位，使用压颏屈颈体位，避免不良事件的发生。一旦盲插置管不成功，及时与主管医生沟通，分析原因，调整置管方式。

1.3.4 加强培训教育，严格执行制度规范 科室内形成鼻饲置管标准化流程(standard operating procedure，SOP)、盲插置管的适应症和风险防范要求，对护士加强培训教育。通过观看鼻饲营养管操作视频，促进护士掌握操作关键点。每位护士进行操作考核，对不足之处及时反馈。临床实践中，加强对患者的评估，加强医护沟通，保障制度规范严格落实。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施根因分析干预前(2016年1-12月)头颈放疗病区患者鼻饲置管33例，意外事件发生3例，发生率9.09%；实施根因分析干预后(2017年1-12月)头颈放疗病区患者鼻饲置管42例，都无意外事件发生。根因分析干预的效果明显(χ2=3.977，P=0.046)。

3 讨论

3.1 RCA可以降低鼻饲置管意外事件发生率

RCA法是以证据为基础，通过多个层面深入分析事件发生的原因，找出问题的根源，制订相应的整改措施，这种过程分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似事件的发生[7]。高春红[8]等采用RCA法对Braden评分不超过16分的老年患者的皮肤进行安全管理，有效降低老年患者压疮发生率。孙林[9]等应用基于RCA法的持续质量改进显著降低了神经外科ICU非计划性拔管，并提高护理舒适度与护理质量。本研究围绕头颈肿瘤放疗患者鼻饲管置入下呼吸道发生的根本原因，进行制度、流程改进，制定床边置管的适应症和禁忌症，为临床护理人员提供评估依据。再造鼻饲置管操作流程、胃管在位判断和风险防范预防处理流程，加强护理人员的培训等措施有效预防鼻饲置管意外事件的发生。实施RCA后护士在临床实践中一次置管成功率提高，鼻饲管置入下呼吸道的意外事件发生率由9.09%下降为零。

3.2 RCA从流程和系统中寻找缺点体现出科学管理的概念

研究发现，护理不良事件不仅仅是当事人的个人行为错误，还存在环境、制度等个人无法完全掌控的因素引发[10]，通过系统分析进行问题确认、找出近端原因，挖掘真相。运用RCA问题确认工具“名目团体法”提出问题点的相关程度序列号依次为：头颈肿瘤放疗患者盲插鼻饲管的适应症评估不清晰、缺少不同胃肠营养管的操作流程、鼻饲并发症风险防范不足、护士对病情了解不足、医护沟通不足。展示了原因的多重性，减轻了当事者事件发生后的过分内疚和不安，有利于从事件中吸取经验和教训，及时调整心态，投入到工作中，从而保证了护士的心理健康。RCA小组根据原因序列号从核心制度、十大安全目标、护理操作技术风险防范各个角度出发，依据头颈肿瘤放疗患者的特点，在不停地问为什么中寻找答案，提出风险防范策略，加深了护理人员对问题的理解和掌握，使预防鼻饲置管意外事件的措施具有针对性和科学性。

3.3 RCA有利于正性护理安全管理，促进团队协作

护理不良事件的原因不是独立存在的，而是风险因素贯穿于各个环节综合改变所致[11]。RCA的实施过程促使团队共同协作，医护共同评估头颈放疗患者床边盲插鼻饲置管的风险，有效医护患沟通。科室通过制定风险预警和干预策略，落实核心制度，避免不良事件的发生，提高医护人员的风险意识，为护理人员的安全管理理念树立了正性反馈机制。护理人员深入反思，落实措施，并评价在改进计划实施前后的变化，加强环节防控，促进护士专科技能的提高，从而促进护理质量的持续提高。

综上所述，RCA法能够对头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件进行有效的分析及预防，为护理安全管理持续改进提供方法和保障。